Definición y a quién afecta
La demencia es un síndrome clínico con pérdida adquirida de habilidades cognoscitivas y emocionales lo bastante grave para interferir con el funcionamiento social, ocupacional o ambos, acompañada de cambios de conducta. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurológica progresiva e irreversible, la causa más común de demencia, con pérdida progresiva de la memoria, deterioro de las actividades básicas de la vida diaria y cambios de conducta. Se llama de inicio temprano cuando empieza a los 65 años o antes.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es esencialmente clínico: compruebas un deterioro cognoscitivo múltiple adquirido, sobre todo de la memoria, que altera la vida social, familiar o laboral. Usa los criterios del CIE-10 o del DSM-IV:
- A. Deterioro de la memoria más una o más de estas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la función ejecutiva (planear, organizar, secuenciar, abstraer).
- B. Los déficits causan deterioro laboral o social significativo respecto al nivel previo.
- C. No se deben a otra enfermedad del sistema nervioso central, a enfermedades sistémicas que causan demencia ni a sustancias.
- No se explican mejor por depresión mayor o esquizofrenia.
En la primera etapa verás olvido de eventos completos, objetos perdidos o colocados en lugares inusuales, dificultad para recordar la fecha, disfasia nominal, dificultad para iniciar una conversación, desmotivación, ánimo bajo, irritabilidad, alteración visuoespacial, trastornos del sueño y apatía.
Los estudios se enfocan en descartar las causas reversibles:
| Causa que debes excluir (criterio C) | Ejemplos de la GPC |
|---|---|
| Otra enfermedad del SNC | Enfermedad vascular cerebral, Parkinson, Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensa, tumor |
| Enfermedad sistémica | Hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, déficit de niacina, hipercalcemia, neurosífilis, VIH |
| Sustancias | Estados inducidos por fármacos o tóxicos |
Las pruebas neuropsicológicas superan a los estudios de imagen para diferenciar los estadios de deterioro cognitivo y demencia. El examen cognoscitivo de la GPC evalúa orientación, registro, atención y cálculo (restar de 7 en 7 desde 100), lenguaje, memoria diferida y copia de un dibujo. En personas con menos de 3 años de escolaridad se omiten las preguntas de cálculo, la de "cierre los ojos", la de escribir una frase y la copia de los pentágonos.
Qué hacer primero
Confirma los criterios, pide los estudios para causas reversibles y valora al cuidador. El objetivo del tratamiento es frenar la progresión, preservar la cognición y la funcionalidad, evitar el colapso del cuidador y retrasar la institucionalización.
Tratamiento según la GPC
- Inhibidores de la acetilcolinesterasa para la demencia leve a moderada: galantamina, rivastigmina o donepezilo.
- Antagonista del receptor NMDA: memantina.
- Agitación: antes de cualquier fármaco, resuelve la causa subyacente: dolor, estreñimiento, efectos adversos de otros medicamentos, hambre, falta de sueño, cambios de vivienda o de cuidador, aislamiento o sobreestimulación, y depresión.
- Depresión: sertralina, escitalopram o citalopram, por mejor tolerancia y menos interacciones.
- No uses benzodiacepinas para los síntomas conductuales: aumentan caídas, somnolencia diurna y deterioro cognitivo.
- No farmacológico: estimulación cognitiva, actividades recreativas y entrenamiento de los cuidadores primarios.
La guía rápida no especifica dosis de los fármacos.
Cuándo referir
El primer nivel refiere a todo paciente que cumpla criterios del CIE-10 o DSM-IV, según el síntoma que predomine:
- Psicosis, depresión, insomnio, agresividad o alteraciones de conducta: Psiquiatría.
- Afasia, agnosia, apraxia, desorientación, alteraciones cerebelosas o de la marcha: Neurología.
- Enfermedades físicas agudizadas: Medicina Interna o Geriatría.
Lo que el ENARM pregunta
- Para qué se piden TSH, B12, VDRL y VIH: descartar demencias reversibles.
- Donepezilo, rivastigmina o galantamina en el Alzheimer leve a moderado.
- Ante agitación, buscar primero estreñimiento, dolor o fármacos.
- Evitar benzodiacepinas en el paciente con demencia.