Definición y a quién afecta
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la demencia de Alzheimer. Su prevalencia se estima en 0.3% de la población y cerca de 1% en mayores de 60 años; en México se calculan 40 a 50 casos por 100 000 habitantes. Algunos estudios reportan más casos en hombres.
No todo parkinsonismo es Parkinson. La GPC estima que cerca de 40% de los síndromes parkinsónicos se deben a fármacos (sobre todo neurolépticos) y otro 40% a daño vascular cerebral; solo el 20% restante corresponde razonablemente a enfermedad de Parkinson.
Cómo se diagnostica
Usa los criterios del Banco de Cerebros del Reino Unido en tres pasos:
- Síndrome parkinsónico: bradicinesia y al menos uno de estos: rigidez muscular, temblor de reposo de 4-6 Hz, o inestabilidad postural no explicada por causas visuales, vestibulares, cerebelosas o propioceptivas.
- Criterios de exclusión: entre ellos signo de Babinski, demencia grave temprana, tumor cerebral o hidrocefalia en la tomografía, falta de respuesta a dosis altas de levodopa y exposición a MPTP.
- Criterios de apoyo: se requieren tres o más para la enfermedad definida, como inicio unilateral, temblor de reposo, asimetría persistente, buena respuesta a levodopa y curso de 10 años o más.
Pruebas autonómicas, electromiografía, resonancia, ultrasonido cerebral y PET no distinguen el Parkinson de otros parkinsonismos. La prueba olfatoria ayuda a separarlo de la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal.
| Escala funcional (Anexo) | Hallazgo |
|---|---|
| 1.0 | Afección solo unilateral |
| 2.0 | Bilateral sin alteración del equilibrio |
| 3.0 | Bilateral leve a moderada con cierta inestabilidad postural, independiente |
| 4.0 | Incapacidad grave; aún camina o se sostiene sin ayuda |
| 5.0 | En silla de ruedas o encamado sin ayuda |
Qué hacer primero
- Pregunta por neurolépticos y otros fármacos. Suspéndelos; si en 3 meses los síntomas no ceden, envía al neurólogo.
- En el paciente con enfermedad vascular cerebral, descarta el parkinsonismo vascular.
- Busca depresión, que afecta hasta 40% de los pacientes, con escalas validadas como Hamilton o Beck.
- El temblor como síntoma inicial predice un curso más benigno y mejor respuesta a la levodopa.
Tratamiento según la GPC
El tratamiento farmacológico lo inicia el especialista; el primer nivel lo vigila. Debe ser precoz, integral, multidisciplinario y de por vida.
- Levodopa: es el tratamiento sintomático más efectivo, pero tras algunos años produce complicaciones motoras. Se recomienda temprano en el paciente de mayor edad, que es menos propenso a complicaciones motoras y más sensible a los efectos neuropsiquiátricos.
- Agonistas dopaminérgicos no ergóticos (pramipexol): eficaces en monoterapia en la enfermedad temprana, con bajo riesgo de complicaciones motoras. Son de elección en el paciente joven, más susceptible a las complicaciones de la levodopa. Advierte su mayor incidencia de alucinaciones, somnolencia y edema de miembros inferiores.
- Derivados del ergot (pergolida, bromocriptina, cabergolina): no son primera línea por riesgo de reacciones fibróticas.
- IMAO-B (selegilina, rasagilina): efecto más modesto, fáciles de usar y sin titulación.
- Amantadina o anticolinérgicos: menor efecto; los anticolinérgicos se toleran mal en el anciano y prácticamente se restringen a jóvenes.
- En etapa avanzada nunca suspendas ni cambies bruscamente la medicación.
Agrega fisioterapia para marcha y equilibrio, terapia ocupacional, logopedia, manejo de la deglución y educación de la familia.
Cuándo referir
- Toda sospecha de Parkinson con criterios diagnósticos.
- Parkinsonismo atípico: inestabilidad postural en los primeros 3 años, congelamiento de la marcha o alucinaciones.
- Paciente menor de 40 años o con duda diagnóstica: tercer nivel.
- Complicaciones motoras (fin de dosis, on-off, distonías, congelamiento), neuropsiquiátricas (demencia, psicosis, depresión) o disautonómicas (hipotensión ortostática): tercer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Bradicinesia más un signo cardinal para el síndrome parkinsónico.
- Agonista dopaminérgico en el joven y levodopa en el anciano.
- Efectos adversos de los agonistas: somnolencia, alucinaciones y edema.
- Suspender el neuroléptico ante un parkinsonismo inducido por fármacos.