Definición y a quién afecta
La epilepsia es la tendencia a presentar crisis epilépticas no provocadas. La GPC distingue la crisis provocada: la que ocurre en relación temporal (menos de 7 días) con un daño agudo del sistema nervioso central, ya sea estructural (infección, evento vascular cerebral, traumatismo craneal, posoperatorio neuroquirúrgico), metabólico (desequilibrio electrolítico, hipoglucemia, uremia, anoxia, eclampsia, fiebre) o tóxico (intoxicación o supresión de cocaína, alcohol o medicamentos). Una crisis provocada no es epilepsia.
Cómo se diagnostica
La sospecha ocurre en el primer nivel y el diagnóstico es clínico: la historia debe aclarar qué pasa antes, durante y después de la crisis, de preferencia con un testigo. Distingue entre epilepsias focales y generalizadas idiopáticas, porque eso cambia el fármaco, el pronóstico y el consejo genético. Ningún examen aislado separa una crisis epiléptica de una no epiléptica.
- Electroencefalograma: siempre en la evaluación de una primera crisis no provocada. Es anormal en 51% de los casos, clasifica las crisis y predice recurrencia, pero un EEG normal no excluye epilepsia.
- Imagen: TC o resonancia en el adulto con primera crisis no provocada. La TC es anormal en 15%. La resonancia es de elección en la epilepsia con mala respuesta. No hagas imagen de rutina cuando el diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática es certero y responde rápido al fármaco.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones a todo adulto con sospecha de epilepsia.
- Punción lumbar solo con fiebre, alteración del estado de alerta, desorientación o inmunosupresión. El perfil toxicológico solo es útil en 3%.
Confunden con epilepsia el síncope y los trastornos paroxísticos del movimiento (temblor, corea, distonía); refiérelos al especialista adecuado.
Qué hacer primero
No hay consenso para tratar una crisis única; pondera el riesgo de recurrencia. Inicia antiepiléptico tras una primera crisis tónico-clónica si el paciente ya había tenido crisis mioclónicas, ausencias o crisis parciales. Individualiza según el tipo de crisis, el síndrome, los fármacos concomitantes, la comorbilidad, el estilo de vida y la preferencia del paciente.
Tratamiento según la GPC
Empieza siempre con monoterapia.
| Tipo de crisis | Monoterapia inicial según la GPC |
|---|---|
| Parcial de reciente diagnóstico | Carbamazepina, fenitoína o ácido valproico |
| Tónico-clónica generalizada | Valproato, carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, fenobarbital, fenitoína o gabapentina, sin diferencia entre ellos |
| Ausencias | Etosuximida, lamotrigina o valproato |
| Mioclónica | Valproato o topiramato |
En la epilepsia parcial, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, topiramato y vigabatrina mostraron menor eficacia como monoterapia inicial.
Niveles séricos: no se miden de rutina. Sirven para ajustar la dosis de fenitoína, evaluar el apego o sospechar toxicidad.
Inductores enzimáticos: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona y topiramato. No inductores: valproato, lamotrigina, levetiracetam, gabapentina, etosuximida, benzodiacepinas.
Retiro: considéralo tras un mínimo de 2 años sin crisis, de forma lenta y gradual en al menos 2-3 meses; con benzodiacepinas y barbitúricos, 6 meses o más. El riesgo de recurrencia tras el retiro es de 25% al año y 29% a los 2 años.
Cuándo referir
Al tercer nivel cuando:
- No hay control de las crisis en 2 años.
- Fracasan dos antiepilépticos.
- Los efectos adversos no se toleran.
- Existe una lesión estructural o comorbilidad psicológica o psiquiátrica.
- Hay duda diagnóstica o el paciente es candidato a cirugía de epilepsia.
Las crisis parciales o de inicio incierto requieren resonancia y EEG con el especialista.
Lo que el ENARM pregunta
- Carbamazepina como monoterapia en la epilepsia del lóbulo temporal (crisis parciales complejas).
- No pedir niveles séricos de rutina.
- Retiro tras 2 años sin crisis, en 2-3 meses, con 25% de recurrencia al año.
- Que el EEG normal no descarta epilepsia.