Definición y a quién afecta
La meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad es la presencia de bacterias en el espacio subaracnoideo con una reacción inflamatoria que abarca meninges y parénquima cerebral. En el adulto inmunocompetente, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis explican 80% de los casos; les siguen Listeria monocytogenes y estafilococos, y los bacilos gramnegativos aportan menos de 10%.
La meningitis neumocócica se asocia con neumonía, otitis media aguda y sinusitis aguda. Tienen más riesgo los adultos mayores, fumadores, diabéticos, alcohólicos y quienes tienen rinorraquia tras fractura de la base del cráneo.
Cómo se diagnostica
La tríada clásica es fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental. Confirma con punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Tomografía antes de la punción solo si hay: antecedente de enfermedad del sistema nervioso central, crisis convulsivas recientes, papiledema, alteración del estado de conciencia o déficit neurológico focal. Sin estos datos, punciona directamente.
| LCR (Cuadro 1) | Aspecto | Leucocitos/mm³ | Neutrófilos | Glucosa LCR/plasma |
|---|---|---|---|---|
| Normal | Claro | 0-5 | 0-15% | 0.6 |
| Bacteriana | Turbio, purulento | 1000-10 000 | > 60% | < 0.3 |
| Viral | Claro | < 100 a 1000 | Bajo | > 0.5 |
| Tuberculosa | Claro o turbio | 25-500 | < 50% | < 0.5 |
En la bacteriana la presión de apertura es mayor de 180 mmH2O, la glucosa es menor de 40 mg/dL en 50-60% de los casos y el cultivo es positivo en 70-85% si no hubo antibiótico previo.
Qué hacer primero
Si hay datos de hipertensión intracraneal o inestabilidad hemodinámica, haz la tomografía y valora terapia intensiva. Si no, punciona y no retrases el antibiótico: el tratamiento es inmediato y parenteral. Choque séptico, sepsis grave, meningococcemia o estado convulsivo obligan a la terapia intensiva.
Tratamiento según la GPC
| Situación | Esquema y dosis |
|---|---|
| Empírico de elección | Ceftriaxona 2 g IV cada 12 o 24 h, o cefotaxima 2 g IV cada 6 u 8 h |
| Alternativo | Meropenem 2 g IV cada 8 h; cloranfenicol 1 g IV cada 6 h |
| Alergia a betalactámicos | Vancomicina carga 60 mg/kg/24 h, mantenimiento 15 mg/kg/24 h (neumococo); cloranfenicol 1 g cada 6 h (meningococo) |
| Neumococo resistente a penicilina | Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina |
| Listeria | Ampicilina o amoxicilina 2 g IV cada 4 h |
Dexametasona 0.15 mg/kg cada 6 horas por 2 a 4 días, con la primera dosis 10 a 20 minutos antes o junto con el primer antibiótico, en la meningitis neumocócica. Si el paciente ya recibe antibiótico o la causa es otra bacteria, no se recomienda. Si se da dexametasona con sospecha de neumococo, agrega rifampicina.
Tratamiento adyuvante: manitol al 20% en bolos de 1 g/kg para edema cerebral, buscando osmolaridad de 315 a 320 mOsm/L; fenitoína de impregnación 15-20 mg/kg y luego 125 mg cada 8 horas para crisis; tromboprofilaxis con heparina no fraccionada 5000 UI cada 8 o 12 horas.
Cuándo referir
La sospecha de meningitis es una urgencia: inicia antibiótico y traslada a un hospital con capacidad para punción lumbar, tomografía y terapia intensiva.
Contactos cercanos de un caso de meningococo reciben quimioprofilaxis sin importar su vacunación: rifampicina 600 mg cada 12 horas por 2 días (4 dosis), ciprofloxacino 500 mg dosis única o ceftriaxona 250 mg a 1 g dosis única. Ante un brote, vacuna al personal de salud contra meningococo y H. influenzae tipo b.
Lo que el ENARM pregunta
- Cuándo NO hace falta tomografía antes de la punción.
- Ceftriaxona como empírico en el adulto inmunocompetente.
- La dexametasona antes o con la primera dosis de antibiótico, y no después.
- Ampicilina si sospechas Listeria.
- Quimioprofilaxis de contactos con rifampicina, ciprofloxacino o ceftriaxona.