Definición y a quién afecta
El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) agrupa el adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide y el de células grandes. Distinguir epidermoide de no epidermoide tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Riesgo: el tabaquismo es el factor principal; en México también la exposición a humo de leña. Aconseja a todo fumador dejar de fumar.
Cómo se diagnostica
Tamizaje en persona asintomática de alto riesgo: TAC de tórax de baja dosis anual. Alto riesgo es:
- 55 a 74 años.
- 30 o más paquetes-año.
- Haber dejado de fumar hace menos de 15 años.
Datos sospechosos en la TAC: bordes espiculados, retracción pleural, reforzamiento con contraste y tamaño mayor de 8 mm.
Síntomas (Cuadro 1):
- Locales: tos, hemoptisis, disnea, dolor torácico, sibilancias, neumonía posobstructiva y derrame.
- Regionales: vena cava superior, disfonía, síndrome de Horner, disfagia.
- Metástasis.
- Paraneoplásicos: hipercalcemia en el epidermoide, osteoartropatía hipertrófica.
| Paso | Lo que indica la GPC |
|---|---|
| Sospecha con síntomas | TAC contrastada de tórax con abdomen superior, independientemente de la radiografía |
| Tumor central (estadios I-III) | Broncoscopia con biopsia de la lesión visible: el método menos invasivo y más seguro |
| Tumor en contacto con la pared torácica | Aspiración o biopsia con aguja guiada por imagen |
| Enfermedad mediastinal | Confirmación citohistológica por endoscopia (EBUS) |
| Estadificación | TNM de la AJCC; PET-CT o RM cerebral según el caso |
En las etapas I-II no se recomienda buscar metástasis cerebrales de rutina.
Qué hacer primero
Envía al segundo nivel (medicina interna, neumología o cirugía de tórax) a todo paciente con sospecha, de preferencia con sus estudios de imagen, para obtener la muestra y etapificar. La hemoptisis va a neumología.
Tratamiento según la GPC
Enfermedad localizada:
- Etapas I-II: lobectomía, si la función pulmonar la tolera; no operes con FEV1 posoperatorio previsto de 30% o menos. Si no es candidato, radioterapia curativa o SBRT en la etapa I.
- Etapas II-III resecadas: adyuvancia con doblete de cisplatino por 3-4 ciclos, entre la semana 7 y la 18 después de la cirugía.
- Etapa III no resecable: quimiorradioterapia concomitante (60 Gy).
Enfermedad metastásica: inicia la quimioterapia en cuanto se diagnostica, sin esperar síntomas.
- Mutación sensibilizadora de EGFR: gefitinib en primera línea.
- PD-L1 en más de 50%: pembrolizumab.
- Sin ninguna de las dos: quimioterapia basada en platino, 4 ciclos (pemetrexed solo en la histología no epidermoide).
- Segunda línea: monodroga; no se ofrece con ECOG 3-4 o pérdida de peso mayor de 10%.
Paliación:
- Radioterapia de 8 Gy para metástasis óseas.
- Resección y radioterapia para una metástasis cerebral única.
- Pleurodesis con talco.
- Cuidados paliativos para todos.
Cuándo referir
- Primer nivel → segundo: toda sospecha, con TAC contrastada.
- Con el diagnóstico histopatológico y la etapificación TNM, a oncología u oncocirugía.
- Etapa II o mayor resecada, a oncología médica; IIIA resecada, a radiooncología.
Lo que el ENARM pregunta
- Fumador de 60 años con 35 paquetes-año: TAC de baja dosis anual.
- Hemoptisis y pérdida de peso: TAC contrastada de tórax y abdomen superior.
- Masa central: broncoscopia con biopsia.
- Adenocarcinoma metastásico con EGFR: gefitinib.