Definición y a quién afecta
El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. Normalmente hay de 5 a 15 mL de líquido, un ultrafiltrado del plasma. La GPC lo identifica cuando hay más de 50 mL o un borramiento de 1 cm de los senos costodiafragmático y cardiofrénico en la radiografía posteroanterior. La prevalencia es de 400 por 100 000 habitantes y la causa más frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva.
El derrame produce un patrón restrictivo, hipoxemia y alteración de la ventilación/perfusión; los masivos pueden reducir el gasto cardiaco.
Cómo se diagnostica
Sospéchalo ante disminución de los movimientos respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones vocales.
- Primer estudio: radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Un derrame que opacifica todo el hemitórax y desplaza el mediastino al lado opuesto es, en su mayoría, neoplásico.
- Tomografía: cuando la radiografía no distingue causa benigna de maligna o para ubicar derrames loculados; su sensibilidad para malignidad es de 94% y su especificidad de 51%.
- Laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática y de coagulación.
- Toracocentesis con anestesia local, aguja 16 o 18 y jeringa de 50 mL; en derrame abundante, quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior. Si es diagnóstica no necesitas evacuar todo. Ante sospecha de hemotórax o empiema, hazla de urgencia.
- Estudia el líquido: citología, proteínas, DHL, pH, Gram, cultivos y adenosín desaminasa (ADA).
| Criterios de Light: es exudado con al menos uno | Valor |
|---|---|
| Proteínas líquido/suero | > 0.5 |
| DHL líquido/suero | > 0.6 |
| DHL del líquido | > 2/3 del límite superior de la DHL sérica |
| Criterio adicional: colesterol del líquido | > 43 mg/dL |
| Criterio adicional: gradiente de albúmina suero-pleura | < 1.2 g/dL |
Los criterios de Light tienen sensibilidad de 95-100% y especificidad de 75-80% para exudado. El trasudado no cumple ninguno.
Qué hacer primero
Clasifica el líquido como trasudado o exudado, porque eso define la causa:
| Tipo | Causas frecuentes | Otras causas |
|---|---|---|
| Trasudado | Insuficiencia cardiaca, cirrosis, hipoalbuminemia, diálisis peritoneal | Síndrome nefrótico, hipotiroidismo, estenosis mitral, embolia pulmonar, síndrome de Meigs |
| Exudado | Tuberculosis, cáncer, derrame paraneumónico | Infarto pulmonar, artritis reumatoide, pancreatitis, asbestosis; fármacos (amiodarona, nitrofurantoína, fenitoína, metotrexato) |
Tratamiento según la GPC
- Trasudado: trata la causa (insuficiencia cardiaca, cirrosis, embolia pulmonar).
- Paraneumónico no complicado: se resuelve con el antibiótico dirigido a la neumonía.
- Líquido purulento (empiema): sonda de drenaje pleural más antibióticos; si persiste, toracotomía, toracoscopia o decorticación.
- Derrame maligno: busca el tumor primario, haz toracocentesis repetidas y pleurodesis química, física o quirúrgica cuando recidiva; quimioterapia o radioterapia según el tumor.
- La sonda endopleural es el estándar para drenar derrames masivos, empiema, quilotórax y derrames recidivantes. Retírala cuando drene menos de 100 mL en 24 horas, el líquido sea cetrino y no haya síntomas infecciosos ni respiratorios.
- Si no hay diagnóstico de certeza y el derrame persiste: repetir la punción, biopsia pleural o toracoscopia.
Cuándo referir
El paciente con datos de derrame pleural en primer nivel se envía al hospital de referencia para su estudio, con el neumólogo o, si no lo hay, con el internista. Cuando hay duda diagnóstica o se requiere un tratamiento específico, el envío es al tercer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Aplicar los tres criterios de Light con los valores de la viñeta.
- La insuficiencia cardiaca como causa más común de derrame, y tuberculosis, cáncer y neumonía como exudados frecuentes.
- El derrame masivo que desplaza el mediastino al lado contrario: pensar en neoplasia.
- Pleurodesis para el derrame maligno que se reproduce.
- Sonda pleural ante líquido purulento.