Definición y a quién afecta
La hepatitis B crónica es una enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado causada por la infección persistente por el virus de la hepatitis B (VHB), un virus DNA hepatotropo de la familia Hepadnaviridae. Se transmite por vía perinatal, percutánea, sexual y por contacto estrecho con heridas en la piel. En el adulto, el riesgo de cronicidad tras una infección aguda es de 5%; en cambio, más de 90% de los recién nacidos infectados quedan como portadores crónicos. La incidencia anual de cirrosis es de cerca de 6%, con 20% acumulado a 5 años.
Las fases de la infección crónica son inmunotolerancia, inmunoeliminación, portador inactivo y hepatitis crónica HBeAg negativa.
Cómo se diagnostica
Haz tamizaje con HBsAg y anti-HBs a los grupos de alto riesgo: parejas de personas HBsAg positivas, múltiples parejas o antecedente de ITS, hombres que tienen sexo con hombres, reclusos, usuarios de drogas inyectadas, ALT o AST crónicamente elevadas, infección por VHC o VIH, diálisis, embarazadas y personas que recibirán inmunosupresión. En inmunocomprometidos agrega anti-HBc.
| Estado | Criterios de la GPC |
|---|---|
| Infección crónica | HBsAg positivo > 6 meses; DNA ≥ 20 000 UI/mL (2000-20 000 en HBeAg negativos); ALT/AST elevadas; biopsia con necroinflamación moderada o grave |
| Portador inactivo | HBsAg positivo > 6 meses; HBeAg negativo y anti-HBe positivo; DNA ≤ 2000 UI/mL; ALT/AST persistentemente normales |
| Hepatitis B resuelta | Anti-HBc y anti-HBs positivos; HBsAg negativo; DNA indetectable; ALT normal |
| Hepatitis B oculta | DNA del VHB detectable sin HBsAg |
La evaluación inicial incluye AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina, albúmina, biometría y función renal; HBeAg, anti-HBe y carga viral por PCR en tiempo real expresada en UI/mL; ultrasonido abdominal a todos; y búsqueda de coinfección con VHC, VHD y VIH. La biopsia se considera con ALT elevada o DNA > 2000 UI/mL, y no se hace si ya hay cirrosis o si el tratamiento está indicado de todos modos.
Qué hacer primero
Clasifica la fase con HBeAg, carga viral y ALT. Aconseja sexo protegido, no donar sangre y evitar alcohol y tabaco. Vacuna a las parejas sexuales seronegativas. Toda persona con VHB crónica sin antecedente de hepatitis A debe recibir dos dosis de vacuna contra hepatitis A, separadas de 6 a 18 meses, por el riesgo de hepatitis A fulminante.
Tratamiento según la GPC
La decisión combina carga viral, aminotransferasas e histología.
- Trata con DNA del VHB alrededor de 2000 UI/mL o más, ALT arriba del límite superior y actividad o fibrosis al menos A2 o F2 de METAVIR.
- Trata siempre al cirrótico compensado con DNA detectable, aunque la ALT sea normal. La cirrosis descompensada requiere análogos nucleós(t)idos urgentes.
- No trates con ALT menor de 2 veces el límite superior y lesiones menores de A2F2; el seguimiento es obligatorio.
- Interferón pegilado por un año, útil en HBeAg positivos sin contraindicación; no genera resistencia y no se usa en cirrosis avanzada.
- Análogos nucleós(t)idos (entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir, telbivudina): primera línea en enfermedad autoinmune, trastorno psiquiátrico o cirrosis avanzada. Tras la seroconversión HBe, prolóngalos 6 a 12 meses.
Cuándo referir
Refiere al especialista a todo paciente con criterios de tratamiento, cirrosis, coinfección o necesidad de biopsia. El portador inactivo puede seguirse con carga viral y ALT periódicas, pero no se da de alta.
Lo que el ENARM pregunta
- Distinguir portador inactivo de hepatitis crónica activa con HBeAg, DNA y ALT.
- Que el portador inactivo no recibe antivirales pero sí seguimiento.
- Vacuna contra hepatitis A en el paciente con VHB sin inmunidad.
- Profilaxis posexposición: inmunoglobulina 500 UI en las primeras 48 horas y no después de 7 días. En el recién nacido de madre infectada, inmunoglobulina y vacuna al nacer.
- Esquema de vacuna 0, 1 y 6 meses; protección con anti-HBs > 10 UI/L.