Definición y a quién afecta
La nefritis lúpica es una de las principales manifestaciones del lupus eritematoso sistémico (LES) y un predictor de mal pronóstico. Cerca de dos tercios de los pacientes tienen compromiso renal en algún momento: la prevalencia es de 16% al diagnóstico del LES y llega a 60%, casi siempre en los primeros 5 años. Va desde proteinuria leve asintomática hasta glomerulonefritis rápidamente progresiva. Muchos pacientes tienen daño histológico sin datos clínicos (nefritis silente).
La GPC acepta el diagnóstico (sensibilidad > 95%) con al menos uno de estos: biopsia con glomerulonefritis mesangial IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa; caída de 30% en la depuración de creatinina en un año con lupus activo; o proteinuria > 1 g en 24 horas. También con tres de estos en 12 meses: albúmina < 3 g/dL, proteinuria sostenida de 2+ a 4+, cilindros o cuerpos ovales grasos, y hematuria persistente (> 5 eritrocitos por campo).
Cómo se diagnostica
Vigila de forma intencionada el sedimento urinario, el edema, la proteinuria, la hematuria microscópica y la presión arterial. La proteinuria aparece en 100% de los casos, la hematuria microscópica en 80%, el síndrome nefrótico en 45-65% y la hipertensión en 15-50%. Los eritrocitos dismórficos indican origen glomerular.
Pide examen general de orina de la primera muestra matutina, analizado en menos de 30 minutos y sin refrigerar; creatinina sérica; creatinina y proteínas en orina de 24 horas; ultrasonido renal; anti-DNA de doble cadena, C3, C4 y anti-C1q.
Biopsia renal en todo paciente con LES que tenga hematuria glomerular, proteinuria > 0.5 g/día, deterioro de la función renal, síndrome nefrótico o nefrítico, o sedimento activo. La técnica de elección es percutánea guiada por ultrasonido en tiempo real; una muestra adecuada tiene al menos 10 glomérulos.
| Antes y después de la biopsia | Lo que pide la GPC |
|---|---|
| Ultrasonido previo | Riñón menor de tres cuartos del tamaño esperado: contraindicación relativa |
| Contraindicaciones absolutas | Diátesis hemorrágica, hipertensión grave no controlable |
| Suspender aspirina, AINE y anticoagulantes | Al menos 1 semana antes |
| Riesgo de sangrado | Presión diastólica > 90 mmHg y coagulopatía |
| Vigilancia posbiopsia | Hospitalización 12-24 h; hematocrito a las 6 y 24 h |
El índice de actividad tiene un máximo de 24 puntos y el de cronicidad de 12.
Qué hacer primero
Controla la presión arterial antes de la punción, descarta infección urinaria y coagulopatía, y conforma el equipo de reumatología, medicina interna, nefrología y patología. Registra los factores de mal desenlace renal: glomerulonefritis proliferativa difusa, creatinina elevada, proteinuria, hipertensión arterial, mala respuesta inicial, exacerbaciones frecuentes, sexo masculino, tabaquismo y retraso en la biopsia.
Tratamiento según la GPC
Las metas son remisión completa, conservar la función renal, evitar exacerbaciones, controlar la proteinuria y el riesgo cardiovascular.
- Inducción de elección: bolos mensuales de metilprednisolona 1 g/m² más ciclofosfamida 1 g/m² de superficie corporal. La combinación logró remisión en 83%, contra 62% con ciclofosfamida sola y 29% con metilprednisolona sola.
- La ciclofosfamida intravenosa da menos amenorrea, cistitis hemorrágica y tumores que la oral.
- Régimen Euro-Lupus: ciclofosfamida 500 mg fija cada 15 días por 3 meses, seguida de azatioprina 2 mg/kg/día; fue igual de eficaz que la dosis alta a 10 años.
- Micofenolato de mofetilo (1 a 3 g/día) indujo más remisión completa y menos infecciones que los bolos de ciclofosfamida.
- Azatioprina con metilprednisolona solo en mujeres con deseo de embarazo y alto riesgo de falla ovárica, que aceptan más recaídas.
Cuándo referir
Al segundo nivel, todo paciente que necesite confirmar el diagnóstico, evaluar actividad y gravedad, establecer el plan y vigilar la toxicidad. Al tercer nivel, el refractario al tratamiento convencional, la embarazada, la afección de órgano mayor sin respuesta y las exacerbaciones frecuentes.
Lo que el ENARM pregunta
- La proteinuria > 0.5 g/día como indicación de biopsia.
- Metilprednisolona más ciclofosfamida en bolos mensuales para la clase IV.
- La hipertensión arterial como factor de mal desenlace renal.
- Anti-DNA, C3 y C4 como marcadores de actividad renal.