Definición y a quién afecta
La enfermedad de Graves (EG) es la causa autoinmune de hipertiroidismo: autoanticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) estimulan la glándula y producen hiperplasia difusa e hiperfunción tiroidea, con posible oftalmopatía y dermopatía. La tirotoxicosis puede deberse a hiperfunción (Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, yodo, resistencia hipofisaria a TSH, tumor trofoblástico) o no (tiroiditis subaguda, silente, posparto o por fármacos como amiodarona, tirotoxicosis facticia).
Cómo se diagnostica
Los síntomas reflejan el estado hipermetabólico y suelen aparecer 3 a 12 meses antes del diagnóstico:
- Aumento del apetito con pérdida de peso, nerviosismo, irritabilidad e insomnio.
- Palpitaciones y taquicardia, temblor fino distal, intolerancia al calor, sudoración, piel caliente.
- Diarrea, irregularidad menstrual, fertilidad disminuida, debilidad muscular, caída del cabello, aumento de la presión.
- Bocio y problemas oculares (fotofobia, irritación, diplopía, exoftalmia).
Cerca de 50% no tiene oftalmopatía detectable, y el temblor y las palpitaciones pueden confundirse con ansiedad.
Estudios:
- La mejor forma de valorar la función tiroidea es la TSH: baja o suprimida indica hiperfunción.
- TRAb cuando la causa de la tirotoxicosis no es clara, en la embarazada con Graves y para valorar la "oftalmopatía eutiroidea"; su descenso con el tratamiento sugiere remisión.
- Gammagrama solo cuando la clínica no es diagnóstica de Graves o hay nódulos. El ultrasonido casi no ayuda al diagnóstico diferencial.
- Campimetría por confrontación y fondo de ojo en todos.
Qué hacer primero
Explica al paciente las opciones (antitiroideos, betabloqueador, yodo 131, cirugía). Antes de iniciar tionamidas pide biometría hemática y pruebas de función hepática, y repítelas cada 3 meses para vigilar eventos adversos.
Tratamiento según la GPC
| Fármaco o medida | Dosis o indicación según la GPC |
|---|---|
| Metimazol | 10-20 mg/día hasta el eutiroidismo en no más de 6 meses; mantenimiento 5-10 mg/día por 12-24 meses |
| Propranolol | 10-40 mg tres veces al día hasta controlar los síntomas |
| Carbimazol | 20-40 mg/día |
| Yodo 131 | Tratamiento más efectivo para llegar al eutiroidismo; 10 mCi: 69% hipotiroideos al año; 15 mCi: 75% a los 6 meses. Suspender el antitiroideo 3 a 5 días antes |
| Tiroidectomía | Alergia al antitiroideo o falta de respuesta |
Tras el yodo, controla T4 y T3 libres a las 4-8 semanas; si hay hipotiroidismo, inicia hormona tiroidea.
Embarazo: antitiroideo a la menor dosis que mantenga el eutiroidismo; la GPC menciona preferir propiltiouracilo en el primer trimestre (no disponible en México); si se requiere cirugía, en el segundo trimestre.
Tormenta tiroidea: escala de Burch-Wartofsky; 45 puntos o más es altamente sugestiva. El manejo combina fármacos que frenan la síntesis, la liberación y la conversión de T4 a T3 y controlan los síntomas adrenérgicos.
Cuándo referir
- Al tercer nivel (Medicina Nuclear) para yodo 131 a los pacientes estables con antitiroideo o sin respuesta a la primera dosis.
- Oftalmología a todo paciente con oftalmopatía.
- Cirugía si hay alergia o falla a los antitiroideos.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer joven con pérdida de peso, temblor, bocio difuso y exoftalmos con TSH suprimida.
- Biometría y PFH antes del antitiroideo (agranulocitosis y hepatotoxicidad).
- Metimazol 10-20 mg/día más propranolol.
- El yodo 131 como tratamiento más efectivo, con hipotiroidismo frecuente después.