Definición y a quién afecta
La insuficiencia cardiaca (IC) crónica es un síndrome clínico: una alteración estructural o funcional del corazón produce disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga y edema, con signos de congestión como ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, tercer ruido y estertores.
Las causas más frecuentes en el adulto son la hipertensión arterial mal controlada, la cardiopatía isquémica y la diabetes. La GPC clasifica la IC según la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI):
| Tipo | FEVI |
|---|---|
| IC con FEVI reducida | 40% o menos |
| IC con FEVI preservada | 50% o más |
Cómo se diagnostica
- Ecocardiograma transtorácico en la valoración inicial de todo paciente con sospecha de IC. Evalúa la estructura y la función y mide la FEVI, que define el tipo de IC y el tratamiento.
- Péptidos natriuréticos para excluir otras causas de disnea: en la presentación crónica, la IC es poco probable con NT-proBNP menor de 125 pg/mL o BNP menor de 35 pg/mL. Aislados no hacen el diagnóstico: se interpretan con la clínica y el ecocardiograma.
- La radiografía de tórax muestra congestión o enfermedad pulmonar, pero no mide la función ventricular.
- La angiografía coronaria se considera en pacientes con angina que son candidatos a revascularización; no sirve para definir el tipo de IC.
- Completa con electrocardiograma, biometría, electrolitos, función renal y TSH para buscar causas y comorbilidades.
Qué hacer primero
En el paciente congestivo, usa diurético de asa para aliviar el edema y la disnea. Controla la presión arterial y la diabetes y vigila el potasio y la función renal antes de cada ajuste.
Tratamiento según la GPC
IC con FEVI reducida:
- IECA más betabloqueador, independientemente de la clase funcional. Reducen las hospitalizaciones y la muerte prematura. Los betabloqueadores recomendados son carvedilol o bisoprolol; no atenolol ni propranolol. Titula hasta la dosis máxima tolerada.
- Si a pesar de IECA y betabloqueador persiste en clase funcional II-IV de la NYHA con FEVI de 35% o menos, agrega un antagonista mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona). Requiere potasio menor de 5.5 mEq/L y TFG mayor de 30 mL/min.
Otros fármacos:
- ARA II: segunda línea, para quien no tolera el IECA. No combines ARA II con IECA y antagonista mineralocorticoide, por el riesgo renal y de hiperpotasemia.
- Ivabradina: solo en ritmo sinusal con frecuencia de 70/min o más.
- Digoxina: en IC con fibrilación auricular, o con síntomas persistentes pese a betabloqueador, IECA y antagonista mineralocorticoide; suspéndela con niveles mayores de 2 ng/mL.
- Hidralazina con dinitrato de isosorbida: si no tolera IECA ni ARA II, o si persisten los síntomas con el tratamiento triple.
- Evita verapamilo y diltiazem (calcioantagonistas no dihidropiridínicos) en la FEVI reducida.
Cuándo referir
Refiere a cardiología:
- Para confirmar el diagnóstico y la FEVI cuando no tienes ecocardiograma.
- Si persisten los síntomas a pesar del tratamiento óptimo.
- Ante angina candidata a revascularización.
- Ante descompensaciones frecuentes.
Hospitaliza la descompensación aguda.
Lo que el ENARM pregunta
- Hipertenso con ortopnea, tercer ruido y edema: ecocardiograma para medir la FEVI.
- FEVI de 30% con IECA: agregar carvedilol o bisoprolol.
- Sigue en clase III con FEVI ≤ 35%, potasio < 5.5 y TFG > 30: espironolactona.
- No usar verapamilo ni el doble bloqueo IECA con ARA II.