Definición y a quién afecta
La infección por el VIH destruye progresivamente los linfocitos CD4 y, sin tratamiento, lleva al SIDA y a infecciones oportunistas. El tratamiento antirretroviral (ARV) busca suprimir la carga viral, evitar la progresión, disminuir la transmisión y limitar el daño a otros órganos. La GPC del IMSS (actualización 2017) aplica al adulto.
Cómo se diagnostica
Ante factores de riesgo o comorbilidades sugestivas, pide ELISA para VIH y, si es positiva, una prueba confirmatoria.
Evaluación inicial para estadificar y escoger el esquema:
| Estudio inicial | Para qué |
|---|---|
| Cuenta de linfocitos CD4 y carga viral (RNA-VIH) | Estadificar y decidir profilaxis |
| Biometría, química, transaminasas, creatinina, examen de orina | Toxicidad y función renal |
| Glucosa y lípidos en ayuno | Riesgo cardiovascular |
| Serología de hepatitis A, B y C; CMV; toxoplasma; VDRL; PPD | Coinfecciones |
| HLA-B*5701 | Obligatorio antes de abacavir |
Agrega exploración completa (fondo de ojo, piel, orofaringe, ganglios, región anogenital), búsqueda de ITS, citología cervical en mujeres y valoración de vacunas contra hepatitis A, B y neumococo.
Qué hacer primero
Trabaja intensamente la adherencia: su falta se relaciona directamente con la falla. Identifica barreras como baja escolaridad, depresión, abuso de sustancias, estigma y esquemas complejos.
Profilaxis primaria de Pneumocystis jirovecii con CD4 menor de 200/mm³, CD4 menor de 14%, candidiasis orofaríngea o enfermedad definitoria. La preferida es TMP/SMX 160/800 mg (doble) una vez al día, que también protege contra toxoplasmosis. Contra Mycobacterium avium con CD4 menor de 50/mm³: azitromicina 1200 mg VO a la semana.
Tratamiento según la GPC
Inicia el tratamiento ARV lo antes posible en toda persona con VIH documentado y viremia detectable, independientemente de la cuenta de CD4, con trabajo previo sobre la adherencia.
Esquemas iniciales recomendados, basados en inhibidor de integrasa:
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina.
- Dolutegravir + tenofovir alafenamida (TAF)/emtricitabina.
- Elvitegravir/cobicistat/TAF/emtricitabina.
- Raltegravir + TAF/emtricitabina.
Alternativas sin inhibidor de integrasa: efavirenz o rilpivirina con TDF o TAF y emtricitabina.
Precauciones:
- Abacavir solo con HLA-B*5701 negativo.
- Evita TDF o ajusta la dosis con depuración menor de 60 mL/min o riesgo óseo; no uses TAF con depuración menor de 30 mL/min.
Seguimiento: carga viral basal y a las 4 semanas (máximo 8) de iniciar o cambiar; con carga indetectable y estable, cada 6 meses. La profilaxis de P. jirovecii se suspende con CD4 mayores de 200/mm³ por al menos 3 meses. Antes de declarar falla virológica, confirma con una segunda carga viral a las 3-6 semanas y revisa adherencia e interacciones; el estudio de resistencias se hace mientras recibe el esquema fallido o hasta 4 semanas después de suspenderlo.
Comorbilidades: con dislipidemia el paciente se considera de alto riesgo cardiovascular (meta de LDL menor de 100 mg/dL); presión menor de 140/90 mmHg, preferentemente con IECA o ARA II por menos interacciones; HbA1c menor de 7%.
Cuándo referir
El tratamiento ARV lo prescribe y vigila un equipo especializado en VIH. Son situaciones de inicio urgente: CD4 menor de 200/mm³, embarazo, enfermedad de órgano atribuible al VIH, coinfección con hepatitis B que requiere tratamiento, enfermedad maligna asociada, riesgo cardiovascular mayor de 20% a 10 años y edad de 50 años o más. Refiere también ante falla virológica para estudio de resistencias.
Lo que el ENARM pregunta
- Iniciar ARV en todos, sin esperar a que bajen los CD4.
- TMP/SMX como profilaxis de P. jirovecii con CD4 menor de 200 o candidiasis oral.
- Un esquema inicial con dolutegravir más dos análogos.
- Pedir HLA-B*5701 antes de abacavir.