Definición y a quién afecta
Las várices esofágicas son dilataciones de las venas de la parte inferior del esófago y superior del estómago, consecuencia de la hipertensión portal (aumento de la resistencia intrahepática y del flujo portal por vasodilatación esplácnica). Aparecen en cerca de 50% de los pacientes con cirrosis: 40% en Child A y 85% en Child C. Su ruptura es la complicación letal más común de la cirrosis, con una frecuencia de 5 a 10% al año. En México, la causa más importante es la cirrosis por consumo crónico de alcohol.
Cómo se diagnostica
Sospecha várices en todo paciente con hipertensión portal o cirrosis e interroga alcohol, hepatopatía y sangrado digestivo alto. El estándar de oro es la esofagogastroduodenoscopia: hazla al diagnosticar la hipertensión portal, clasifica las várices en pequeñas o grandes y busca signos de riesgo (marcas rojas, puntos rojo cereza, hematoquistes, eritema difuso).
| Child-Pugh | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos |
|---|---|---|---|
| Encefalopatía | Ninguna | Grado 1-2 | Grado 3-4 |
| Ascitis | Ninguna | Leve-moderada | A tensión o refractaria |
| Bilirrubina (mg/dL) | < 2 | 2-3 | > 3 |
| Albúmina (g/dL) | > 3.5 | 2.8-3.5 | < 2.8 |
| Prolongación del TP (s) | < 4 | 4-6 | > 6 |
Clase A 5-6 puntos, B 7-9, C 10-15.
Qué hacer primero
Suspende por completo el alcohol: la abstinencia reduce las complicaciones y prolonga la sobrevida.
Hemorragia aguda (Algoritmo 2): ingresa a la UCI, protege la vía aérea y repone volumen con cuidado para no favorecer ascitis o derrames. Desde la reanimación inicia el vasoactivo: terlipresina (elección) en bolo de 2 mg IV y luego 1-2 mg cada 4 horas por 48 horas, hasta 5 días; los análogos de somatostatina (octreótido) son segunda elección, por 3 a 5 días. Agrega antibiótico profiláctico (riesgo de peritonitis bacteriana espontánea y resangrado): norfloxacino o ciprofloxacino 400 mg dos veces al día por 7 días, o ceftriaxona 1 g IV al día por 7 días si sospechas resistencia a quinolonas. Ya estable, haz la endoscopia con ligadura (escleroterapia en segundo lugar). No uses betabloqueadores en el sangrado agudo. Si no se controla: sonda de balones por 12 a 24 horas, nueva endoscopia y, como rescate, TIPS o cirugía.
Tratamiento según la GPC
- Sin várices: no des betabloqueador.
- Prevención del primer sangrado con várices de riesgo (Child B/C o estigmas): betabloqueador no selectivo indefinido, propranolol 20 mg dos veces al día o nadolol 40 mg al día, ajustados a tolerancia; ligadura si hay várices grandes e intolerancia.
- Prevención del resangrado: sin tratamiento, el resangrado es de 60% y la mortalidad de 33% a 2 años. El tratamiento combinado (betabloqueador no cardioselectivo más ligadura) es la mejor opción y se inicia en las primeras 24 horas tras controlar el sangrado; repite la ligadura a intervalos cortos (la versión consultada indica cada 1 a 2 semanas) hasta obliterar las várices.
- Várices gástricas del fondo: cianoacrilato; segunda opción ligadura o sonda de balones; TIPS si no se controla o recurre.
Cuándo referir
Todo cirrótico al diagnóstico se envía a endoscopia. Resangrado de difícil control o terapia de alta especialidad: tercer nivel (derivación, endoscopia avanzada, trasplante). Vigilancia: sin várices y cirrosis compensada, endoscopia cada 2 a 3 años; tras obliterar, control a 1-3 meses y luego cada 6 a 12 meses.
Lo que el ENARM pregunta
- Calcular Child-Pugh.
- Vasoactivo y antibiótico profiláctico desde el ingreso, antes de la endoscopia.
- Que el betabloqueador no se usa en el sangrado agudo.
- Betabloqueador no selectivo más ligadura como profilaxis secundaria.