Definición y a quién afecta
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Ante el primer evento, investiga si los factores de riesgo son genéticos, adquiridos o ambientales:
- Genéticos: deficiencia de antitrombina, proteína C o S, factor V de Leiden, mutación de la protrombina, hiperhomocisteinemia.
- Adquiridos: edad avanzada, cáncer, síndrome antifosfolípido, lupus, síndrome nefrótico, obesidad, tabaquismo.
- Ambientales: cirugía, traumatismo, inmovilización, catéter central, embarazo y puerperio, terapia hormonal y anticonceptivos, quimioterapia, viajes largos.
El evento es provocado transitorio (cirugía de más de 30 minutos, encamamiento de más de 3 días; menores: estrógenos, embarazo, trauma), provocado persistente (cáncer activo) o no provocado.
Cómo se diagnostica
TVP: edema inexplicable de una extremidad con dolor, calor, eritema o cianosis, venas superficiales dilatadas y signos de Homans u otros. Estima la probabilidad con Wells (Cuadro 7): 1 punto por cáncer activo, parálisis o férula, encamamiento de más de 3 días o cirugía en 4 semanas, dolor en el trayecto venoso, pierna edematizada, diferencia de pantorrilla de 3 cm, edema con fóvea y colaterales; −2 si hay otro diagnóstico más probable.
| Wells para TVP | Probabilidad | Conducta |
|---|---|---|
| ≤ 0 | Baja | Dímero D de alta sensibilidad negativo la descarta; si es positivo, ultrasonido |
| 1-2 | Intermedia | Dímero D y ultrasonido |
| ≥ 3 | Alta | Ultrasonido dúplex venoso, estudio de imagen de elección |
El dímero D elevado aislado no hace el diagnóstico (edad, infección, embarazo, cáncer, cirugía lo elevan).
EP: dolor pleurítico, disnea, hemoptisis y datos de TVP. Usa Wells (cáncer 1, encamamiento o cirugía 1.5, ETV previa 1.5, hemoptisis 1, FC mayor de 100: 1.5, EP como diagnóstico más probable 3, signos de TVP 3): menos de 2 baja, 2 a 6 intermedia, más de 6 alta; o Ginebra modificada. Un dímero D normal para la edad descarta la EP.
Qué hacer primero
Con sospecha alta de TVP aguda y sin resultados, inicia anticoagulación parenteral. Con sospecha baja, espera los estudios.
Tratamiento según la GPC
| Situación | Anticoagulante de elección los primeros 3 meses |
|---|---|
| ETV sin cáncer | Anticoagulante oral directo (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) en lugar de antagonistas de vitamina K |
| ETV con cáncer | Heparina de bajo peso molecular |
| Embarazo | HBPM (enoxaparina cada 12 h después de la semana 20) |
- Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h o 1.5 mg/kg cada 24 h.
- HNF IV: bolo de 80 U/kg y luego 18 U/kg/h; útil ante procedimiento invasivo, sangrado reciente, insuficiencia renal grave u obesidad mórbida.
- Con antagonista de vitamina K: INR de 2.0 a 3.0 (meta 2.5) y suspende la heparina cuando el INR es terapéutico.
Duración:
- 3 meses: TVP proximal o EP provocada por un factor transitorio, quirúrgico o no.
- No provocada: al menos 3 meses y valorar terapia extendida; indefinida con riesgo de sangrado bajo o moderado, con revaloración anual.
- Cáncer activo: anticoagulación prolongada mientras siga activo, con AOAD si el riesgo de sangrado es bajo.
Cuándo referir
Refiere al segundo nivel toda sospecha de EP, la TVP proximal, la ETV en embarazo o con cáncer y los casos con contraindicación para anticoagular. Estratifica el riesgo quirúrgico (Caprini) y usa tromboprofilaxis mecánica o farmacológica según el grupo.
Lo que el ENARM pregunta
- Calcular Wells y elegir entre dímero D y ultrasonido.
- AOAD en la ETV sin cáncer; HBPM con cáncer.
- 3 meses de anticoagulación en el evento provocado por factor transitorio, como estrógenos y viaje largo.
- La dosis de enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas.