Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: gravedad y antibiótico empírico

Definición y a quién afecta

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección del parénquima pulmonar que adquieres fuera del hospital. La GPC del IMSS aplica a adultos mayores de 19 años y se centra en tres decisiones: confirmar el diagnóstico, medir la gravedad y escoger el antibiótico empírico correcto según el lugar donde vas a tratar al paciente.

Cómo se diagnostica

Sospecha neumonía en todo paciente con fiebre, taquicardia, disminución de los ruidos respiratorios, sensación de falta de aire y estertores. El algoritmo agrega disnea, dolor torácico, taquipnea, tos con esputo, matidez a la percusión, ruidos respiratorios bronquiales, frémito vocal aumentado y frote pleural.

• Pide radiografía de tórax a todo paciente con datos sugestivos de neumonía; si cuentas con el recurso, el ultrasonido es una alternativa.
• Solicita biometría hemática, nitrógeno ureico, cultivo y tinción de Gram de esputo, hemocultivo y gasometría arterial.
• Si sospechas neumonía atípica, agrega antígeno urinario para Legionella, inmunoensayo, inmunofluorescencia o PCR.
• La procalcitonina y la proteína C reactiva sirven para predecir desenlaces y apoyar la elección del tratamiento.
• El cultivo de esputo se sugiere sobre todo en NAC grave y en pacientes intubados.

Qué hacer primero

Estratifica la gravedad con CURB-65 o con el índice PSI. Con CURB-65 la guía recomienda hospitalizar cuando el puntaje es mayor de 1, en especial si además hay hipoxemia o infiltrados multilobares.

En el PSI, la clase I es el menor de 50 años sin neoplasia, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, hepática ni renal; la clase II suma 70 puntos o menos, la III de 71 a 90, la IV de 91 a 130 y la V más de 130. Las clases II y III se tratan como ambulatorias; la IV y la V, en el hospital.

Tratamiento según la GPC

Inicia el antibiótico lo antes posible una vez establecido el diagnóstico y toma en cuenta la epidemiología local y los antecedentes de viaje.

• NAC leve (ambulatoria): monoterapia. La guía sugiere iniciar con amoxicilina en lugar de un macrólido o una tetraciclina. El algoritmo ambulatorio también contempla macrólidos, fluoroquinolonas o doxiciclina, y como alternativas amoxicilina/clavulanato u otros betalactámicos.
• NAC moderada a grave (hospital): quinolona en monoterapia (levofloxacino oral o intravenoso) o cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina/clavulanato más un macrólido.
• Ingreso a UCI: betalactámico intravenoso más macrólido intravenoso; si no puedes usar macrólido, betalactámico más quinolona intravenosa.
• Se recomienda oxígeno suplementario con ventilación no invasiva en el adulto con NAC que lo requiere.

La guía rápida no da dosis ni duración; la decisión que evalúa es el grupo de fármaco según el sitio de manejo.

Cuándo referir

Hospitaliza a todo paciente con CURB-65 de 2 o más. Valora la UCI con los criterios IDSA/ATS del Cuadro 3: los mayores son la necesidad de ventilación mecánica y el choque con vasopresores; entre los menores están FR > 30/min, PaO2/FiO2 < 250, infiltrados multilobares, confusión, BUN > 20 mg/dL, leucocitos < 4000/mm3, plaquetas < 100 000/mm3, temperatura central < 36 °C e hipotensión que exige líquidos agresivos.

Lo que el ENARM pregunta

• Calcular el CURB-65 de la viñeta y decidir casa u hospital.
• El antibiótico de elección en el adulto sano con NAC leve: amoxicilina en monoterapia.
• La combinación betalactámico más macrólido en el paciente hospitalizado o en UCI.
• Prevención: vacuna antineumocócica de polisacáridos en adultos sanos, PCV13 en mayores de 65 años y vacuna de influenza anual para todos.