Definición y a quién afecta
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la limitación crónica y poco reversible del flujo aéreo. Se debe sobre todo al tabaco y, en México, al humo de biomasa (cocinar con leña o carbón). Otros factores son el polvo ocupacional, el asma o la atopia en los padres, las infecciones en la infancia, el bajo peso al nacer, la tuberculosis y los factores genéticos.
Prevención:
- Suspender el tabaco (reduce la progresión, los eventos cardiovasculares y la mortalidad).
- Evitar la biomasa (grado A).
- Vacunar a todos contra neumococo e influenza (grado A): reducen la neumonía, las exacerbaciones, las hospitalizaciones y la mortalidad.
Cómo se diagnostica
Sospecha EPOC en el fumador o expuesto con disnea, tos, esputo, sibilancias u opresión torácica. Pide espirometría a toda persona mayor de 40 años con esos síntomas y exposición a tabaco, polvo, biomasa o historia familiar. Confirma un FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0.7.
- Sin espirómetro, aplica el cuestionario COPD-PS, toma radiografía y biometría y envía al segundo nivel.
- Si hay duda con asma, envía al tercer nivel para pletismografía y DLCO.
| Grupo ABCD (Cuadro 2) | mMRC 0-1, CAT < 10 | mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10 |
|---|---|---|
| 0-1 exacerbación sin hospitalización | A | B |
| ≥ 2 exacerbaciones o ≥ 1 hospitalización | C | D |
Gravedad de la obstrucción (GOLD), por el FEV1 posbroncodilatador:
- GOLD 1: > 80%.
- GOLD 2: 50-79%.
- GOLD 3: 30-49%.
- GOLD 4: < 30%.
Qué hacer primero
Todos reciben SABA o SAMA de rescate: salbutamol o ipratropio por razón necesaria. Inicia el tratamiento no farmacológico multidisciplinario y la rehabilitación pulmonar, que alivia la disnea y la fatiga.
Tratamiento según la GPC
Tratamiento inicial por grupo:
- A: un broncodilatador.
- B: broncodilatador de acción prolongada, LABA o LAMA; LABA + LAMA si persiste la disnea.
- C: LAMA.
- D: LAMA o LAMA + LABA (si el CAT es > 20); LABA + esteroide inhalado si hay antecedente de asma o eosinófilos > 300/µL.
- Si persisten las exacerbaciones, escala a LABA + LAMA + esteroide inhalado. Agrega roflumilast si el FEV1 es < 50% con bronquitis crónica, o azitromicina en el exfumador.
Exacerbación:
- Leve: aumenta el SABA/SAMA.
- Moderada o grave:
- Prednisona 40 mg/día por 5-7 días.
- Antibiótico con 2 o más criterios de Anthonisen: más disnea, más volumen y más purulencia del esputo.
- Tromboprofilaxis.
- Descarta falla cardiaca, neumonía, tromboembolia y neumotórax.
- Oxígeno de bajo flujo con meta de SatO2 de 88-92% (PaO2 60-65 mmHg).
- BiPAP si hay falla respiratoria hipercápnica (PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7.30): reduce la intubación y la mortalidad.
Oxígeno domiciliario 16 horas o más al día si la PaO2 es < 55 mmHg o la SaO2 < 88%, o con PaO2 de 55-60 si hay hipertensión pulmonar, poliglobulia o arritmias.
Cuándo referir
- Al segundo nivel, para la espirometría y la clasificación ABCD si tu unidad no tiene espirómetro.
- Al tercer nivel, si hay duda entre EPOC y asma o incongruencia entre disnea y espirometría.
- Seguimiento: el paciente estable se ve cada año por medicina interna o neumología y cada mes por medicina familiar.
- Hospitaliza la exacerbación grave o con insuficiencia respiratoria.
Lo que el ENARM pregunta
- Fumador o expuesto a leña mayor de 40 años con disnea: espirometría con FEV1/FVC < 0.7 posbroncodilatador.
- Grupo B: LAMA o LABA.
- Vacunas contra influenza y neumococo (grado A).
- Exacerbación: oxígeno 88-92% y BiPAP si el pH es < 7.30.