Definición y a quién afecta
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una neuropatía óptica crónica y progresiva:
- Aumento de la presión intraocular (PIO) sin causa secundaria.
- Ángulo camerular abierto.
- Daño de la cabeza del nervio óptico.
- Defectos característicos del campo visual.
Suele ser asintomático hasta etapas avanzadas.
Antecedentes a buscar:
- Glaucoma familiar, sobre todo en la madre y su ascendencia.
- Diabetes, miopía, hipertensión, migraña.
- Vasoespasmo periférico y uso de esteroides.
- Pregunta de forma dirigida a los mayores de 50 años.
Cómo se diagnostica
Hallazgos que definen el GPAA:
- PIO sin tratamiento mayor de 21 mm Hg, sin causa secundaria, medida de preferencia con tonómetro de Goldmann.
- Gonioscopía con ángulo abierto.
- Nervio óptico con pérdida de la regla ISNT del anillo neurorretiniano (normal: inferior más grueso que superior, nasal y temporal) y excavación mayor en el eje vertical.
- Hemorragias en astilla y atrofia peripapilar.
Mide el espesor corneal central (paquimetría): puede subestimar o sobreestimar la PIO real.
Campimetría automatizada (30-2 o 24-2):
- Es la técnica preferida para el diagnóstico y el seguimiento.
- Repítela varias veces al diagnóstico para tener una línea basal.
- Defectos según la etapa: escotoma de Bjerrum, paracentral, escalón nasal, constricción concéntrica, defectos altitudinales.
| Daño (Hodapp) | Desviación media | PIO meta |
|---|---|---|
| Leve | Hasta −6 dB | 20 a 30% por debajo de la basal |
| Moderado | Hasta −12 dB | 30 a 40% por debajo de la basal |
| Avanzado | Peor que −12 dB | 40% o más por debajo de la basal |
Qué hacer primero
En primer nivel, envía a oftalmología (segundo nivel) a los asintomáticos mayores de 40 años con factores de riesgo:
- Antecedente familiar de glaucoma.
- Raza negra.
- Diabetes.
Explica el objetivo del tratamiento, la técnica de aplicación de las gotas y la importancia del apego.
Tratamiento según la GPC
Fármacos:
- Inicia con análogo de prostaglandina tópico o betabloqueador tópico, salvo contraindicación.
- Segunda y tercera elección: inhibidores de la anhidrasa carbónica y agonistas alfa-2.
- Fija desde el inicio la PIO meta según el daño.
Cirugía (trabeculectomía):
- Falla de la terapia médica o láser.
- No se alcanza la PIO meta.
- Intolerancia a los fármacos.
- Glaucoma avanzado con PIO alta.
Los antimetabolitos no son de primera línea.
Seguimiento: la progresión se confirma con dos o más campimetrías. Calcula la frecuencia de las revisiones según la gravedad, la velocidad de progresión y qué tanto se excede la PIO meta.
Cuándo referir
- Primero a segundo nivel: mayores de 40 años con antecedente familiar, raza negra o diabetes.
- Segundo a tercer nivel:
- Trabeculectomía fallida.
- PIO descontrolada con terapia máxima, para implante valvular.
- Cirugía combinada.
- Deterioro campimétrico progresivo demostrado.
- No se envía a tercer nivel: la sospecha sin diagnóstico establecido ni el glaucoma controlado y estable.
Lo que el ENARM pregunta
- Diabético miope con padre ciego por glaucoma, PIO mayor de 21, ángulo abierto, ISNT perdida y escalón nasal = GPAA.
- Inicio: análogo de prostaglandina (o betabloqueador).
- Daño leve: PIO meta 20 a 30% menor que la basal.