Definición y a quién afecta
La IASP define el dolor neuropático como el iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico. Con frecuencia se presenta sin daño tisular agudo concurrente y puede ser incapacitante, incluso con riesgo de ideas suicidas.
Características:
- Disestésico, quemante, urente, paroxístico.
- Con déficit sensorial.
- Con respuesta anormal a estímulos: alodinia (dolor ante un estímulo no doloroso, como el roce de la ropa) e hiperpatía.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es esencialmente clínico: historia y exploración física. Los estudios confirman, pero un resultado negativo no lo excluye.
- Describe el dolor: tiempo, cualidad, localización, intensidad y causa.
- Explora el sistema sensitivo: alodinia, hiperalgesia, propiocepción y vibración con diapasón.
- Explora el motor: fuerza, tono, reflejos y trofismo.
- Explora el autónomo: temperatura, sudoración y cambios tróficos.
- Estudios complementarios: conducción nerviosa, electromiografía, pruebas autonómicas, filamentos de von Frey, vibrámetro.
| Cuadro | Claves clínicas |
|---|---|
| Neuralgia postherpética | Dolor quemante continuo con paroxismos y alodinia en el dermatoma de un herpes zóster ya cicatrizado |
| Neuralgia del trigémino | Crisis de segundos, como descargas eléctricas, en una rama del trigémino, desencadenadas por cepillarse, masticar o tocar la cara; exploración normal |
| Neuropatía diabética dolorosa | Dolor neuropático en el paciente diabético |
Qué hacer primero
El manejo es multidisciplinario, con apoyo psicosocial. Su objetivo es reducir el dolor, mejorar la función y la calidad de vida.
- Los analgésicos comunes aportan poco: la base son los neuromoduladores.
- Individualiza según el tipo de dolor, la edad y las comorbilidades.
- Inicia con la dosis mínima tolerable y sube hasta el efecto o los efectos adversos. Puedes combinar fármacos.
- Pide un diario del dolor: frecuencia, intensidad, medicamentos y emociones.
Tratamiento según la GPC
- Neuralgia postherpética:
- Primera línea: gabapentina o pregabalina. La GPC también incluye los opioides, pero la GPC de herpes zóster sugiere no usarlos de primera intención.
- Lidocaína tópica: por su excelente tolerabilidad puede preferirse en el anciano, sobre todo con alodinia.
- Neuralgia del trigémino:
- Primera línea: carbamazepina 200 a 1200 mg/día u oxcarbazepina 600 a 1800 mg/día, más paracetamol o AINE.
- Si el dolor es moderado, suma tramadol; si es severo, un opioide fuerte.
- Neuropatía diabética dolorosa:
- Primera línea: pregabalina, amitriptilina o gabapentina.
- Segunda línea: tramadol.
- Dolor central: lamotrigina tras un EVC o una lesión espinal; cannabinoides en esclerosis múltiple si falla lo demás.
Psicológico: relajación, higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual. Esta reduce el pensamiento catastrófico y la ideación suicida.
Opioides:
- Vigila conductas de abuso: perder recetas, buscar varios médicos, escalar la dosis o usar otras vías.
- Están contraindicados con adicción establecida; si son necesarios, prefiere metadona o buprenorfina.
Cuándo referir
Si la neuralgia del trigémino no responde al tratamiento, envía a segundo o tercer nivel para tratamiento intervencionista por neurología, ortopedia o algología. Si responde, alta con vigilancia periódica y diario del dolor.
Lo que el ENARM pregunta
- Anciano con dolor quemante y alodinia en el dermatoma de un zóster de hace meses = neuralgia postherpética: gabapentina o pregabalina en dosis creciente; lidocaína tópica por tolerabilidad.
- Descargas eléctricas faciales de segundos al cepillarse = neuralgia del trigémino: carbamazepina 200 a 1200 mg/día.
- Sin respuesta: tratamiento intervencionista en segundo o tercer nivel.