Definición y a quién afecta
El herpes zóster (HZ) es la reactivación espontánea del virus varicela zóster, latente en los ganglios sensitivos. Produce un exantema vesicular doloroso sobre un dermatoma, con dolor radicular moderado o intenso. Es más grave en inmunocomprometidos y adultos mayores.
Neuralgia postherpética (NPH): sin antiviral, afecta a 27% de los mayores de 55 años, 47% de los mayores de 60 y 73% de los mayores de 70.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico:
- Dolor ardoroso de días previos.
- Vesículas agrupadas sobre base eritematosa en una franja unilateral que no cruza la línea media, por ejemplo torácica, de la columna al esternón.
- Identifica las formas especiales: ótica (Ramsay Hunt) y ocular.
Qué hacer primero
Inicia el antiviral en las primeras 72 horas de la aparición del exantema. Medidas locales en la fase aguda:
- Lavado con jabón neutro.
- Compresas frías.
- Loción de calamina, almidón o bicarbonato, para aliviar y secar las vesículas.
Tratamiento según la GPC
| Antiviral | Dosis | Duración |
|---|---|---|
| Aciclovir | 800 mg 5 veces al día | 7 a 10 días |
| Valaciclovir | 1000 mg cada 8 h | 7 días |
| Famciclovir | 1000 mg cada 8 h | 7 días |
- Valaciclovir supera al aciclovir en la duración y gravedad del dolor. El aciclovir oral reduce la NPH al mes (44% contra 53% con placebo).
- Ajusta la dosis a la función renal: aciclovir 800 mg cada 8 h con depuración de 10 a 24 mL/min.
Dolor agudo, escalera de la OMS:
- Paracetamol 500 a 1000 mg cada 6 a 8 h.
- Paracetamol más opioide débil (codeína 15 a 30 mg o tramadol 50 a 100 mg cada 8 h).
- Paracetamol más opioide potente (morfina, fentanilo); después, infiltraciones o bloqueos.
No uses opioides de primera intención.
Coadyuvantes:
- Corticoides sistémicos solo junto con el antiviral, nunca solos. Combinados con aciclovir mejoran la calidad de vida en mayores de 50 años con HZ localizado. Úsalos en periodos cortos.
- Con dolor moderado a grave o factores de riesgo de NPH: agrega amitriptilina o gabapentina (900 a 1800 mg/día) o pregabalina (150 a 600 mg/día).
- No uses tricíclicos con lesión miocárdica grave o reciente o con arritmias.
- Evita la gabapentina si hay antecedente de edema.
NPH:
- Lidocaína tópica, sobre todo el parche al 5% (alivia hasta 12 horas), en la alodinia. Es de primera línea en el anciano con polifarmacia o contraindicaciones para los fármacos sistémicos.
- Gel al 2% 4 veces al día, con un máximo de 4.5 mg/kg sin pasar de 300 mg.
Formas especiales:
- Ramsay Hunt o varios nervios craneales afectados: aciclovir IV más corticoide.
- Ocular: prednisolona 0.5 a 1 mg/kg/día por 7 a 10 días más esteroide tópico.
Cuándo referir
- HZ ótico, con afección facial o auditiva: otorrinolaringología.
- HZ ocular: oftalmología.
- Dolor refractario a la escalera analgésica: clínica del dolor, para bloqueos.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer de 66 años con dolor ardoroso y vesículas en franja torácica unilateral = HZ.
- Dentro de 72 horas: aciclovir 800 mg 5 veces al día por 7 a 10 días (o valaciclovir 1 g cada 8 h por 7 días).
- ¿Prednisona? Solo junto con el antiviral, nunca sola.
- NPH en el anciano con alodinia: lidocaína tópica al 5%.