Definición y a quién afecta
La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico mayor que altera el pensamiento, la percepción, el afecto y la conducta:
- Alucinaciones y delirios.
- Asociaciones laxas.
- Afecto plano o inapropiado.
- Conducta desorganizada o catatónica.
- Déficit cognitivo.
No hay síntoma patognomónico. Suele empezar en la juventud.
Pródromo:
- Aislamiento social y caída del rendimiento escolar o laboral.
- Conducta rara, afecto aplanado e ideas extravagantes.
- Descuido del aseo y del aliño, pérdida de interés.
Los jóvenes con ultra alto riesgo convierten a psicosis en 30 a 40% en un año. Vigílalos 1 o 2 años; los antipsicóticos en fase prodrómica solo se usan si hay psicosis franca.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico:
- DSM-IV-TR: alteración de al menos 6 meses, con al menos un mes de síntomas activos. Se requieren dos o más de: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta desorganizada o catatónica y síntomas negativos.
- CIE-10, que usa la GPC:
- Al menos un síntoma del primer grupo durante al menos un mes, como la difusión del pensamiento o las voces que comentan la actividad del enfermo.
- Sin explicación por un trastorno del ánimo, una enfermedad cerebral orgánica o el consumo de sustancias.
En la evaluación inicial considera TAC, examen neurológico y glucosa sérica.
Qué hacer primero
Reduce la duración de la psicosis no tratada (DPNT). Una DPNT corta se asocia con:
- Mejor respuesta a los antipsicóticos.
- Mejor funcionamiento social y vocacional.
- Mejor calidad de vida.
Ante un primer episodio psicótico, el primer nivel refiere de forma urgente al segundo o tercer nivel. Trátalo de preferencia de forma ambulatoria o en casa. Hospitaliza si hay riesgo de autoagresión o agresión o el apoyo comunitario es insuficiente.
Tratamiento según la GPC
- Primera elección: antipsicóticos atípicos, por su mejor tolerabilidad y menor riesgo de discinesia tardía. Si aparecen aumento de peso o efectos sexuales, considera los típicos.
- Benzodiacepinas para la agitación y el insomnio mientras actúa el antipsicótico.
- Clozapina temprana:
- Sin remisión pese a dos antipsicóticos (uno atípico) por al menos 6 semanas cada uno.
- Riesgo suicida alto y persistente: es el antipsicótico que más reduce el suicidio.
- Psicosociales: TCC y psicoeducación de la familia.
Seguimiento en primer nivel, con el paciente estable:
| Vigilancia mínima anual |
|---|
| Peso y circunferencia abdominal |
| Presión arterial |
| Glucosa en ayunas y perfil de lípidos |
| ECG |
| Actividad física, tabaquismo y consumo de sustancias |
| Detección de cáncer cervicouterino, de mama, colon, piel y próstata |
Además: apego al tratamiento, síntomas depresivos, riesgo suicida y vida social y laboral. Comunica los resultados al segundo nivel.
Cuándo referir
- Urgente: todo primer episodio psicótico, o recurrencia de síntomas en un paciente ya diagnosticado.
- Reenvío del paciente contrarreferido si:
- No responde o no se apega al tratamiento.
- Hay consumo de sustancias comórbido.
- Hay riesgo de daño a sí mismo o a otros.
- Tiene efectos adversos intolerables.
Lo que el ENARM pregunta
- Joven que se aísla y descuida su aseo, con voces que comentan sus actos y difusión del pensamiento por más de un mes, sin sustancias = esquizofrenia, primer episodio.
- Conducta en primer nivel: referencia urgente al segundo o tercer nivel.
- Con olanzapina: peso, cintura, TA, glucosa y lípidos al menos una vez al año.