Definición y a quién afecta
La NASPGHAN define el estreñimiento como retraso o dificultad en la defecación presente por 2 o más semanas y suficiente para causar molestia. Incluye datos subjetivos: evacuación incompleta, dolor, heces gruesas o necesidad de manipulación digital.
- Es crónico si dura más de 8 semanas.
- Prevalencia promedio de 12% en niños.
Mecanismo: una evacuación dolorosa por heces duras y voluminosas inicia el círculo vicioso de heces voluminosas, defecación dolorosa y retención. Desencadenantes típicos:
- El retiro del pañal y el entrenamiento en el inodoro.
- La entrada a la escuela o guardería.
- Fisuras, cambios de dieta, infecciones, cambios familiares y fármacos.
Cómo se diagnostica
Datos frecuentes:
- Encopresis o manchado: 75 a 90%.
- Menos de 3 evacuaciones por semana y heces gruesas: 75%.
- Dolor al evacuar: 50 a 80%.
- Postura de retención (cruzar las piernas, ponerse de puntas, esconderse).
- A la exploración: impactación fecal en 40 a 100% y masa abdominal.
Consenso de París: 2 o más de estas características por 8 semanas:
| Característica |
|---|
| Menos de 3 evacuaciones por semana |
| Más de un episodio de incontinencia fecal por semana |
| Heces gruesas en el recto o masa abdominal palpable |
| Heces tan gruesas que tapan el inodoro |
| Defecación dolorosa |
| Posturas y conductas retentivas |
- Describe las heces con la escala de Bristol.
- El tacto rectal lo hace un profesional competente, sobre todo en menores de 1 año que no responden en 4 semanas, para descartar Hirschsprung.
- Considera el maltrato o abuso infantil como posible causa.
Estudios:
- Los niños que cumplen criterios de estreñimiento funcional no requieren pruebas de rutina; se reservan para datos de alarma, sospecha orgánica o estreñimiento refractario.
- Radiografía de abdomen solo con incontinencia fecal cuando no se pueden palpar las heces retenidas, en obesidad, rechazo al tacto o sospecha de abuso.
- Colon por enema si sospechas malformación, estenosis o Hirschsprung.
- Biopsia rectal: estándar de oro para el Hirschsprung (por succión: sensibilidad 92.3%, especificidad 100%).
- Resonancia lumbosacra ante banderas rojas neurológicas.
Qué hacer primero
Con criterios de estreñimiento funcional y sin banderas rojas, maneja en primer nivel sin estudios. Identifica el desencadenante, como el entrenamiento de esfínteres o la escuela.
Tratamiento según la GPC
Esta GPC es de abordaje diagnóstico; su objetivo es distinguir lo funcional de lo orgánico. Banderas rojas que sugieren causa orgánica:
- Meconio después de las 48 horas de vida en el niño de término.
- Inicio desde el nacimiento o las primeras semanas.
- Evacuaciones acintadas.
- Fiebre, vómito (sobre todo biliar), distensión, diarrea con sangre.
- Pérdida de peso o falla para crecer.
- Tono anal aumentado con ámpula vacía; ano de posición anormal.
- Neurológicas: reflejos disminuidos en miembros inferiores, ausencia de guiño anal, Babinski, mechón de pelo o quiste pilonidal sacro.
- Sistémicas: intolerancia al frío, bradicardia, tiroides palpable; poliuria y polidipsia; anemia ferropénica refractaria.
Cuándo referir
Al gastroenterólogo pediatra:
- Falla del tratamiento.
- Signos de alarma o evidencia de enfermedad orgánica.
- Falla para crecer.
Los niños con banderas rojas no deben manejarse en primer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Niño que dejó el pañal y entró al kínder, evacúa cada 5 o 6 días con heces que tapan el inodoro, conducta retentiva y manchado = estreñimiento funcional.
- Estudios: ninguno de rutina.
- Bandera roja clásica: meconio después de 48 horas (Hirschsprung): referir.