Definición y a quién afecta
La diabetes mellitus tipo 2 se asocia a resistencia a la insulina.
Datos de riesgo:
- Obesidad con acantosis nigricans y cintura aumentada.
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Hijo macrosómico.
- Sedentarismo.
Tamizaje: cuestionarios como FINDRISC en campañas de detección, seguidos de pruebas de glucosa.
Cómo se diagnostica
- Con un tamizaje positivo y glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dL, la GPC recomienda confirmar con HbA1c.
- Una HbA1c mayor de 6.5% confirma diabetes.
- La meta de control es una HbA1c menor de 7%.
Evaluación al diagnóstico:
- Función renal: creatinina con TFG y cociente albúmina/creatinina.
- Pruebas hepáticas.
- Fondo de ojo.
Albuminuria persistente: el cociente albúmina/creatinina está elevado en dos o más muestras separadas por semanas, sin ejercicio intenso previo ni infección urinaria.
Qué hacer primero
La GPC no recomienda manejar solo con estilo de vida la diabetes recién diagnosticada.
- Inicia metformina junto con los cambios en el estilo de vida, aunque la HbA1c esté cerca de la meta.
- Metformina: inicia con 425 mg al día y aumenta cada 3 a 5 días, para evitar molestias gastrointestinales.
Tratamiento según la GPC
Intensificación si no alcanza la HbA1c menor de 7% con metformina en monoterapia:
- Agrega un inhibidor de la DPP-4 (sitagliptina), por su mejor balance entre riesgo y beneficio.
- No agregues glibenclamida: riesgo de hipoglucemia.
- Si no hay DPP-4 ni SGLT2, usa una sulfonilurea de bajo riesgo (glimepirida o gliclazida).
- La insulina basal se valora como tercer fármaco.
Fuera de la GPC, en la obesidad se prefieren los agonistas de GLP-1 o los inhibidores de SGLT2.
Hipoglucemia (glucosa menor de 70 mg/dL):
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Puede tragar | 15 a 20 g de carbohidrato de absorción rápida (4 a 6 onzas de jugo); repite la glucemia cada 15 minutos hasta resolver |
| No puede tragar, con acceso IV | Glucosa al 50% intravenosa |
| No puede tragar, sin acceso IV | Glucagón |
- Después: suspende la glibenclamida. La hipoglucemia grave se triplica con las sulfonilureas, y el riesgo es mayor en el anciano con TFG baja.
- Si requiere un segundo fármaco, prefiere un DPP-4. Si la HbA1c ya está en meta, no intensifiques.
Albuminuria:
- IECA o ARA II en la microalbuminuria persistente, aunque no haya hipertensión, porque reducen la excreción de albúmina.
- Vigila potasio y creatinina por el riesgo de hiperpotasemia y falla renal aguda.
- KDIGO 2022 suma un SGLT2 con TFG de 20 o más.
Cuándo referir
Valora el envío a segundo nivel si hay:
- Falta de control pese al tratamiento escalonado.
- Hipoglucemias graves o recurrentes.
- Enfermedad renal progresiva.
- Retinopatía que requiera oftalmología.
Lo que el ENARM pregunta
- FINDRISC alto, glucosa en ayuno de 118 y HbA1c de 7.6% = DM2 confirmada.
- Inicio: metformina 425 mg diarios con titulación cada 3 a 5 días más estilo de vida.
- HbA1c de 7.4% con metformina a dosis plena: agregar un DPP-4.
- Anciano con glibenclamida, glucosa de 52 y que traga: 15 a 20 g de carbohidrato oral, glucemia a los 15 minutos y suspender la glibenclamida.
- Albuminuria persistente normotensa: IECA o ARA II.