Definición y a quién afecta
Hay hipertensión arterial sistémica (HAS) con PAS de 140 o más y/o PAD de 90 o más en mediciones repetidas en el consultorio. Haz tamizaje a todos los adultos mayores de 18 años en cualquier oportunidad, incluso en urgencias.
Factores de riesgo modificables: tabaco, alcohol, sobrepeso, sedentarismo y exceso de sal.
Cómo se diagnostica
| Clasificación en consultorio (Cuadro 1) | PAS (mm Hg) | PAD (mm Hg) |
|---|---|---|
| Óptima | Menos de 120 | Menos de 80 |
| Normal | 120 a 129 | 80 a 84 |
| Limítrofe | 130 a 139 | 85 a 89 |
| Estadio 1 | 140 a 159 | 90 a 99 |
| Estadio 2 | 160 a 179 | 100 a 109 |
| Estadio 3 | 180 o más | 110 o más |
Medición fuera del consultorio:
- El MAPA de 24 horas es el método de elección: evita diagnósticos erróneos y el sobretratamiento de la hipertensión clínica aislada.
- Umbrales de HAS con MAPA (caso clínico): 24 horas más de 130/80, diurno más de 135/85 y nocturno más de 120/70 mm Hg.
- Monitoreo domiciliario (MDPA): HAS con un promedio de 135/85 o más.
Fenotipos:
- Bata blanca: elevada en el consultorio (140/90 o más) y normal fuera de él, sin tratamiento. Confírmala con MAPA o MDPA.
- Enmascarada: normal en el consultorio y elevada fuera de él.
Estudios de daño a órgano blanco y riesgo cardiovascular:
- Cociente albúmina/creatinina y examen general de orina (hematuria).
- HbA1c o glucosa, sodio y potasio, creatinina con filtración glomerular.
- Lípidos y ácido úrico.
- Fondo de ojo y ECG de 12 derivaciones.
Estima el riesgo con escalas como Framingham, SCORE o las cartas de la OMS.
Qué hacer primero
Estilo de vida para todos:
- Dejar de fumar y reducir el alcohol; bajar de peso.
- Ejercicio aeróbico de 30 a 45 minutos, 5 a 7 días por semana, más ejercicios de resistencia 2 a 3 veces por semana.
- Sodio de 2000 mg al día (5 g de sal).
Bata blanca: sin fármacos, con estilo de vida y MAPA o MDPA anual para detectar progresión. En mayores de 60 años, identifica sus factores de riesgo cardiovascular y vigílalos.
Tratamiento según la GPC
Fármacos de primera línea: IECA, ARA II, calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos o análogos.
Paso a paso (estadio 1 con alto riesgo, estadios 2 y 3):
- Terapia dual a dosis estándar, de preferencia en una sola píldora:
- IECA o ARA II más calcioantagonista si hay síndrome metabólico, obesidad o diabetes.
- IECA o ARA II más diurético si no hay riesgo metabólico o hay retención hídrica.
- Triple: IECA o ARA II, más calcioantagonista, más diurético.
- Más espironolactona u otros: es HAS resistente, que se envía a subespecialidad.
Reglas adicionales:
- Con depuración menor de 30 mL/min, usa diurético de asa.
- Betabloqueador si hay indicación específica.
- Con proteinuria, usa inhibidor del sistema renina-angiotensina, sin combinar IECA con ARA II.
Metas:
- Menos de 140/90 en menores de 80 años.
- Menos de 130/80 con enfermedad cardiovascular, riesgo de 10% o más o diabetes.
Cuándo referir
- HAS resistente a tres fármacos más espironolactona.
- Sospecha de HAS secundaria: apnea del sueño, enfermedad renovascular, aldosteronismo primario.
- Más de 180/110 mm Hg con daño agudo a órgano blanco (infarto, EVC, edema pulmonar, disección aórtica, preeclampsia): urgencia hipertensiva mayor.
Lo que el ENARM pregunta
- 164/102 mm Hg confirmado fuera del consultorio = estadio 2: estudios de órgano blanco e IECA o ARA II más calcioantagonista desde el inicio.
- Consultorio elevado con MDPA o MAPA normal = bata blanca: sin fármacos, estilo de vida y vigilancia.
- Método diagnóstico de elección: MAPA.