Definición y a quién afecta
Un tumor pélvico ginecológico puede ser benigno o maligno, y el diferencial cambia con la edad: premenarquia, etapa reproductiva y posmenopausia. Según la guía del IMSS (2011):
- En México solo 5 % del cáncer de ovario se detecta en etapas tempranas.
- Considera siempre la posibilidad de cáncer de ovario ante un tumor anexial, a cualquier edad.
- En adolescentes y mujeres jóvenes, los tumores malignos típicos son los de células germinales.
Cómo se diagnostica
Síntomas sugestivos de malignidad (inespecíficos):
- Dolor pélvico o abdominal persistente.
- Aumento del perímetro abdominal y distensión.
- Urgencia urinaria y poliuria.
- Dispepsia, saciedad temprana, anorexia y pérdida de peso.
Exploración:
- Abdominal y bimanual, con tacto rectal si no ha iniciado vida sexual.
- Ganglios inguinales, supraclaviculares, cervicales y axilares.
- Movilidad, nodularidad y ascitis.
- La exploración tiene baja sensibilidad (15 a 51 %).
Estudios recomendados:
- Ultrasonido abdominal y/o endovaginal: imagen de elección. Datos de malignidad:
- Quistes múltiples.
- Áreas sólidas.
- Ascitis.
- Bilateralidad.
- Metástasis.
- Radiografía de tórax, biometría con plaquetas, pruebas hepáticas y citología.
- Marcadores según la edad:
- CA 125: más específico en la posmenopausia. Cualquier elevación en una posmenopáusica con tumor pélvico es altamente sospechosa. No se pide en la premenopáusica con quiste simple sin datos de malignidad.
- DHL, alfafetoproteína y hCG en toda mujer menor de 40 años con tumor pélvico complejo o mixto, por la posibilidad de tumor de células germinales.
| Tumor germinal (Cuadro IV) | Marcador característico |
|---|---|
| Disgerminoma | DHL elevada, alfafetoproteína negativa |
| Tumor de seno endodérmico (saco vitelino) | Alfafetoproteína |
| Coriocarcinoma | hCG |
| Carcinoma embrionario | Alfafetoproteína y hCG |
Índice de Riesgo de Malignidad (IRM) = ultrasonido × menopausia × CA 125. Más de 200 = alto riesgo. Se prefiere el IRM II (especificidad de 89 a 92 %).
Qué hacer primero
Integra clínica, ultrasonido, marcadores e IRM para estimar el riesgo:
- Bajo riesgo (quiste simple): vigilancia o laparoscopia.
- Alto riesgo: referencia.
No aspires ni hagas punción de quistes, sobre todo en la posmenopausia. Puede sembrar células y su rendimiento es variable.
Tratamiento según la GPC
- Diagnóstico definitivo: el estudio transoperatorio del tumor.
- Laparoscopia si se sospecha benignidad: menor morbilidad y estancia.
- Tumor sospechoso de malignidad por ultrasonido, CA 125 y clínica: laparotomía exploradora en lugar de laparoscopia, con citología de ascitis o lavado peritoneal.
- Toda pieza extirpada va a histopatología.
- Con menstruación irregular o sangrado posmenopáusico, biopsia endometrial para descartar cáncer de endometrio con metástasis ovárica.
Cuándo referir
- De primer a segundo nivel: toda paciente con tumor pélvico (ginecología, oncología), con ultrasonido y biometría.
- De segundo a tercer nivel: alto riesgo de malignidad, al centro oncológico. Envía con ultrasonido, biometría, pruebas hepáticas, coagulación, marcadores por edad, radiografía de tórax y, si ya se operó, laminillas y bloques de parafina.
- Contrarreferencia si se descarta malignidad.
Lo que el ENARM pregunta
- Adolescente de 16 años con masa abdominopélvica sólida y lobulada: pide DHL, alfafetoproteína y hCG beta, además de la biometría.
- DHL muy elevada con alfafetoproteína normal y hCG mínima: disgerminoma.
- Conducta: referir al centro oncológico para laparotomía.
- Posmenopáusica con tumor pélvico y CA 125 elevado: alta sospecha de malignidad.