Definición y a quién afecta
El embarazo múltiple ha aumentado por los inductores de ovulación, las técnicas de reproducción asistida, la mayor edad materna y la obesidad. Según la guía del IMSS (2013), sus riesgos maternos son:
- Mortalidad materna 2.5 veces mayor.
- Preeclampsia casi 3 veces mayor en gemelos y hasta 9 en triples.
- Seis veces más hospitalizaciones.
- Parto pretérmino en 50 % de los gemelares; 10 % nace antes de las 32 semanas.
Cómo se diagnostica
Haz un ultrasonido entre las 11.0 y 13.6 semanas (longitud cráneo-caudal de 45 a 84 mm) para tres cosas en el mismo estudio:
- Edad gestacional, usando el feto más grande.
- Número de fetos y corionicidad.
- Marcadores de cromosomopatía.
Corionicidad:
- Cuenta las masas placentarias y busca los signos lambda (bicorial) y "T" (monocorial).
- Nombra el embarazo por número de fetos, placentas y sacos, por ejemplo "gemelar monocorial biamniótico".
Complicaciones monocoriales:
| Complicación | Criterio según la GPC |
|---|---|
| Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) | Polihidramnios en un saco (> 8 cm antes de 20 semanas o > 10 cm después) con oligohidramnios < 2 cm en el otro |
| Quintero II | Discordancia de líquido con vejiga del donador no visible, sin Doppler críticamente anormal |
| Restricción selectiva del crecimiento | Diferencia de peso de 25 % o más entre los fetos |
Qué hacer primero
- Monocorial: ultrasonido cada 2 semanas desde la semana 16 para detectar STFF y restricción selectiva. Si hay sospecha, refiere a medicina fetal.
- Biometría hemática entre las semanas 20 y 24 y a las 28, para hierro y ácido fólico.
- Atención por un equipo multidisciplinario.
- Vigila preeclampsia, diabetes gestacional, hígado graso y trombosis.
Tratamiento según la GPC
- STFF: fetoscopia con coagulación láser de las anastomosis placentarias, en un centro de medicina fetal. Usa la clasificación de Quintero para la severidad.
- Monoamniótico: centro de medicina fetal y cesárea electiva a las 32 semanas.
- Prevención del parto pretérmino: no se recomiendan de rutina el reposo, la progesterona, el cerclaje (puede ser dañino) ni los tocolíticos orales. Tampoco esteroides "profilácticos". Da un ciclo de esteroides solo ante amenaza de parto pretérmino.
Muerte de un feto:
- Cualquier gemelar:
- Vigila amenaza de parto y el bienestar del sobreviviente.
- Esteroides si se anticipa parto pretérmino.
- Anti-D si la madre es Rh negativo.
- Fibrinógeno y plaquetas si pasaron 4 semanas o más después de la semana 20.
- Monocorial: el sobreviviente tiene 12 % de riesgo de muerte y 18 % de daño neurológico.
- Refiere al centro regional de medicina fetal.
- Doppler de la arteria cerebral media para buscar anemia.
- Si el seguimiento es normal, resonancia cerebral fetal a las 2 a 3 semanas.
| Embarazo sin complicaciones | Nacimiento electivo |
|---|---|
| Gemelar bicorial | Desde las 37 semanas |
| Gemelar monocorial | Desde las 36 semanas, tras un ciclo de esteroides |
| Triple | Desde las 35 semanas, tras maduración pulmonar |
La vía de nacimiento depende de la presentación de ambos fetos.
Cuándo referir
- Medicina fetal de tercer nivel: discordancia de líquido o de peso, STFF, monoamniótico o muerte de un gemelo monocorial.
Lo que el ENARM pregunta
- Signo de la T con una placenta: monocorial. Lambda: bicorial.
- Monocorial: ultrasonido quincenal desde la semana 16.
- STFF: polihidramnios-oligohidramnios. Tratamiento: láser fetoscópico.
- Nacimiento: monocorial a las 36 semanas y bicorial a las 37.
- No hagas cerclaje profiláctico en el gemelar.