Definición y a quién afecta
La episiotomía es la incisión del periné para ampliar el canal en el expulsivo. La guía del IMSS (2013) la reserva para indicaciones necesarias o profilácticas, según:
- El periné.
- El tamaño, la posición y la presentación fetal.
- El riesgo de desgarro.
Debe hacerla personal calificado que sepa repararla, con la indicación por escrito e informando a la mujer.
Complicaciones inmediatas:
- Hemorragia y desgarros.
- Hematoma y edema.
- Infección y dehiscencia.
Complicaciones tardías:
- Dispareunia y bridas vaginales.
- Endometriosis en la cicatriz.
- Quiste de Bartholin.
- Fístula rectovaginal.
El parto difícil, el fórceps, la episiotomía media, la variedad occipitoposterior y los fetos grandes favorecen el desgarro del esfínter.
Cómo se diagnostica
Revisa el canal completo al terminar el expulsivo, con tacto rectal si el parto fue traumático. El desgarro se diagnostica por inspección directa. Sospéchalo si sigue saliendo sangre roja, aunque sea poca.
| Grado (Sultan) | Lesión |
|---|---|
| I | Solo piel |
| II | Músculos perineales, sin el esfínter anal |
| IIIa | Esfínter anal externo con afectación menor de 50 % |
| IIIb | Esfínter anal externo con afectación mayor de 50 % |
| IIIc | Afecta también el esfínter anal interno |
| IV | Esfínter completo (externo e interno) y epitelio anal |
Otras complicaciones:
- Infección: dolor, secreción purulenta, edema y fiebre en el puerperio.
- Hematoma: dolor, tumefacción vulvar, induración y tenesmo; si es grave, cambios en los signos vitales.
- Dehiscencia: apertura espontánea de la herida.
- Si la pérdida supera los 500 ml, descarta primero desgarros cervicales o vaginales y luego usa oxitócicos.
Qué hacer primero
Prevención:
- Higiene de manos, guantes y aseo perineal con jabón quirúrgico.
- Si hay factores de riesgo de infección, antibiótico profiláctico dentro de los 60 minutos previos a la atención.
Identifica el grado del desgarro antes de reparar.
Tratamiento según la GPC
Desgarros:
- Grado I sin sangrado y con bordes afrontados: no requiere sutura. Grados II a IV: reparación quirúrgica.
- Grado II: sutura continua. Los puntos separados causan más dolor hasta 10 días después.
- Esfínter anal externo: técnica de superposición (overlap) con puntos separados, mejor que la terminoterminal. Reduce la incontinencia anal y la urgencia fecal a largo plazo.
- Sutura del músculo: polidioxanona o poliglactina 2-0 o 3-0.
- Después de reparar:
- Antibiótico de amplio espectro, con metronidazol por la contaminación fecal, sobre todo en el grado IV.
- Laxantes para reducir la dehiscencia.
- Hielo local para el dolor de las primeras 24 a 72 horas.
Infección: las cefalosporinas son de primera elección; en alergia, clindamicina o eritromicina. Todo absceso se drena.
Hematoma:
- Simple: vigilancia y antiinflamatorio.
- Si crece o hay pérdida de volumen persistente: incisión, evacuación del coágulo, irrigación y ligadura de vasos.
Dehiscencia o absceso:
- Abre la herida y retira las suturas.
- Descarta fascitis y desbrida.
- Lava al menos 2 veces al día y da antibiótico.
- Vuelve a suturar cuando haya tejido de granulación sin infección.
- Busca fístula a vejiga o recto.
Cuándo referir
La episiotomía complicada se refiere de primer a segundo nivel con taponamiento vaginal con gasas, para su reparación en un centro de ginecoobstetricia.
Lo que el ENARM pregunta
- Esfínter externo seccionado en más de la mitad, interno íntegro: grado IIIb.
- Reparación del esfínter: superposición con puntos separados.
- Después: antibiótico de amplio espectro con metronidazol y laxantes.
- Sangrado rojo persistente tras un fórceps: busca desgarro con revisión del canal y tacto rectal.
- Dehiscencia infectada: abrir, desbridar y resuturar hasta que haya granulación.