Definición y a quién afecta
El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de que el feto sea viable. Sus variedades clínicas son amenaza, aborto en evolución, inevitable, incompleto, completo, diferido (retenido) y séptico. La guía del IMSS (2008) añade datos de riesgo:
- El IMC mayor de 25 es factor de riesgo.
- Los defectos de fase lútea no lo son.
- La actividad sexual en un embarazo normal no aumenta el riesgo.
Cómo se diagnostica
El ultrasonido transabdominal y transvaginal se complementan. Términos que usa la GPC:
- Localización no conocida: prueba de embarazo positiva sin embarazo intra ni extrauterino visible.
- Viabilidad incierta: saco intrauterino de menos de 20 mm sin embrión, o embrión de menos de 6 mm sin latido. Repite el ultrasonido con un intervalo mínimo de una semana.
Otros datos:
- Con útero vacío y hCG mayor de 1800 mUI/ml, piensa en embarazo ectópico.
- Una progesterona baja aislada no basta para indicar un legrado.
Diferencial del sangrado del primer trimestre:
- Lesiones cervicales e infección de vagina o cérvix.
- Ectópico y mola.
- Hemorragia subcoriónica.
- Trauma.
El aborto incompleto se reconoce por expulsión de tejido, cérvix permeable y restos en el ultrasonido.
Qué hacer primero
- Valora la estabilidad hemodinámica.
- Descarta infección por Chlamydia, gonococo o vaginosis antes de un legrado.
- Si está estable, informa y deja elegir entre manejo expectante, médico o quirúrgico.
El manejo expectante funciona en el aborto incompleto (éxito de 82 a 96 %) y poco en el diferido.
Tratamiento según la GPC
Misoprostol:
- 12 semanas o menos: 800 µg vaginal cada 6 a 12 horas, hasta 3 dosis, o 800 µg sublingual cada 3 a 4 horas, hasta 3 dosis.
- 13 a 15 semanas: 400 µg vaginal; 16 a 20 semanas: 200 µg. Repite cada 6 a 12 horas y, si no hay respuesta en 24 horas, duplica hasta un máximo de 4 dosis.
- Feto muerto con cesárea previa: dosis más bajas.
- Menos de 10 semanas: puede darse en casa. Más de 10 semanas: hospitaliza hasta la expulsión.
- Control a las 24 horas. Ultrasonido a los 7 a 14 días para confirmar la evacuación completa.
- No inicies oxitocina antes de 6 horas después del misoprostol.
- Sangrado excesivo: empapar toallas en menos de 1 hora durante 2 horas seguidas.
| Procedimiento | Indicación según la GPC |
|---|---|
| AMEU | Cualquier variedad con altura uterina menor de 11 cm y dilatación de 1 cm o menos; preferida en el aborto incompleto y el diferido; aborto séptico 6 a 8 h después de iniciar el antibiótico |
| Legrado (LUI) | Altura uterina de 12 cm o más con dilatación de 1 cm o más; sangrado excesivo, inestabilidad, tejido infectado o sospecha de mola |
Detalles del procedimiento quirúrgico:
- No hagas legrado después de una AMEU.
- Usa oxitocina durante y después de la evacuación.
- Prepara el cérvix en nulíparas con más de 9 semanas, menores de 18 años y embarazos de más de 12 semanas.
- Antibiótico profiláctico (doxiciclina 100 mg antes y 200 mg después).
- Si sospechas infección, evacua tras 12 horas de impregnación antibiótica.
- Las complicaciones del legrado (perforación, Asherman, hemorragia) tienen morbilidad de 2.1 %.
Cuándo referir
- Aborto recurrente: estudia a la pareja. En 3 a 5 % uno de los padres tiene una alteración cromosómica, y las malformaciones uterinas aparecen en 18 a 37.6 %.
- Inestabilidad, sospecha de mola o de ectópico: segundo nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Expulsión de tejido, cérvix abierto y restos: aborto incompleto.
- Útero menor de 11 cm y dilatación de 1 cm o menos: AMEU, preferida al legrado.
- Esquema médico de 12 semanas o menos: misoprostol 800 µg vaginal cada 6 a 12 horas, 3 dosis.
- hCG mayor de 1800 con útero vacío: sospecha ectópico.