Definición y a quién afecta
Una emergencia obstétrica es un estado que pone en peligro la vida de la mujer o del producto durante el embarazo, el parto o el puerperio y requiere atención médica o quirúrgica inmediata. La guía del IMSS (2011) agrupa:
- Preeclampsia severa complicada: hemorragia cerebral, HELLP, hematoma o ruptura hepática, CID, insuficiencia renal aguda y eclampsia.
- Hemorragia obstétrica.
- Sepsis puerperal y posaborto.
- Inversión uterina.
- Embolia de líquido amniótico.
- Hígado graso agudo, crisis tiroidea, tromboembolia y cardiopatía grave.
Cómo se diagnostica
| Emergencia | Datos clave según la GPC |
|---|---|
| HELLP | Bilirrubina > 1.2 mg/dl, transaminasas > 70 U/l, DHL > 600 U/l, plaquetas < 100,000; con 2 criterios es incompleto; el síntoma más frecuente es la epigastralgia |
| Hematoma hepático | Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho en HELLP: ultrasonido y luego TAC; ruptura = dolor en barra, hombro derecho y choque |
| Hígado graso agudo | Anorexia, náusea, vómito, polidipsia, dolor en hipocondrio derecho, ictericia; hipoglucemia y coagulopatía |
| Eclampsia | Convulsiones o coma en preeclampsia; descarta hemorragia cerebral con resonancia o TAC |
| CID | Trombocitopenia, hipofibrinogenemia y productos de fibrina; escala de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia |
| Inversión uterina | Dolor intenso, hemorragia y masa roja en el canal; grado I hasta el cuello, II sin llegar al introito, III hasta el introito, IV con la vagina invertida |
| Insuficiencia renal aguda | Oliguria < 30 ml/h, hematuria; descarta deshidratación y obstrucción |
Qué hacer primero
- Eclampsia: la prioridad es evitar lesiones maternas, dar soporte respiratorio y cardiovascular con oxígeno y antihipertensivos, y controlar las convulsiones. Interrumpe el embarazo solo con la paciente estable.
- Acceso venoso antes de cualquier traslado.
- Sepsis puerperal o posaborto: hemocultivos y cultivos antes del antibiótico.
Tratamiento según la GPC
- Eclampsia:
- Sulfato de magnesio como primera línea.
- Continúalo 24 a 48 horas posparto en la preeclampsia severa, con TA < 155/105 mmHg.
- Si hay riesgo de hemorragia cerebral, baja la TA a < 160/110 mmHg.
- HELLP:
- Antihipertensivo si la TA es > 160/110 mmHg.
- Esteroides si el embarazo tiene menos de 34 semanas.
- El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo con la madre estabilizada.
- Ruptura hepática:
- Reanimación y laparotomía media; primero la cesárea y luego el hígado.
- Ligadura de la arteria hepática con empaquetamiento por 48 a 72 horas.
- Vigilancia posterior en terapia intensiva.
- Hígado graso agudo: hospitaliza, estabiliza e interrumpe el embarazo. Mantén el INR < 1.5 y las plaquetas > 50,000.
- Insuficiencia renal aguda:
- Corrige el volumen.
- Con oliguria persistente, furosemida de 80 a 400 mg. Evita los aminoglucósidos; la dopamina no es necesaria.
- Diálisis por edema pulmonar resistente a diuréticos, acidosis, hiperkalemia, aumento rápido de creatinina o ácido úrico > 18 mg/dl.
- CID: resuelve el embarazo según las condiciones obstétricas. Crioprecipitados si el fibrinógeno es < 1 g/l. Plaquetas si hay < 50,000 con sangrado o < 20,000 sin sangrado.
- Sepsis puerperal o posaborto:
- Clindamicina 900 mg más gentamicina 1.5 mg/kg IV cada 8 horas por 7 a 14 días.
- Alternativa: cefalosporina de 2.ª o 3.ª generación más metronidazol.
- Agrega ampicilina si la fiebre dura más de 48 horas.
- Evacua los restos ya con el antibiótico iniciado.
- Si hay absceso pélvico, laparotomía.
- Inversión uterina:
- Dos vías IV calibre 16, líquidos y transfusión.
- Reposición del fondo bajo anestesia (técnica de Johnson, empujando hacia el ombligo), antes de retirar la placenta.
- Se previene sin traccionar el cordón ni presionar el fondo.
- Embolia de líquido amniótico: soporte de la vía aérea, dos accesos, líquidos y aminas. Biometría y coagulación cada 2 horas.
Cuándo referir
Si la unidad no tiene la infraestructura, refiere con acceso venoso permeable. La inversión uterina sin anestesiólogo disponible se envía de urgencia. Las pacientes con ruptura hepática, CID o sepsis grave van a terapia intensiva.
Lo que el ENARM pregunta
- Primer paso en la convulsión eclámptica: proteger y oxigenar. Luego sulfato de magnesio.
- Criterios de HELLP y ultrasonido hepático ante epigastralgia.
- Hígado graso: hipoglucemia y TP prolongado; se interrumpe el embarazo.
- Sepsis posaborto: clindamicina más gentamicina.
- Inversión: reponer el fondo bajo anestesia antes de quitar la placenta.