Definición y a quién afecta
La infertilidad es no lograr un embarazo tras un año de relaciones sexuales regulares sin anticonceptivos. La guía del IMSS (2013) indica que el estudio puede empezar entre los 6 y 12 meses. Se inicia a los 6 meses si:
- La mujer tiene más de 35 años.
- Hay oligomenorrea o amenorrea.
- Se conoce o sospecha enfermedad uterina o tubaria, o endometriosis.
- Hubo cirugías pélvicas.
- La pareja es subfértil.
El daño tubario explica hasta el 14 % de la subfertilidad femenina. Sus causas son ITS (Chlamydia está presente hasta en el 40 % de las parejas infértiles), adherencias por inflamación o cirugía, y endometriosis.
Cómo se diagnostica
Historia clínica de ambos:
- Hábitos, tóxicos, drogas y alcohol.
- Ciclo menstrual y antecedentes de ITS.
- Cirugías y estudios previos.
- En el hombre: cirugía urogenital, varicocele, criptorquidia, quimioterapia o radioterapia.
Mide IMC y TA.
- Primero el hombre: haz análisis de semen (espermatobioscopia) antes de cualquier estudio invasivo en la mujer.
- Interpreta con los criterios de la OMS 2010.
- Obtén la muestra por masturbación, con 3 a 4 días de abstinencia y el eyaculado completo.
- Si sale anormal, repítelo: una sola prueba marca como anormal al 10 % de los hombres y repetir lo reduce al 2 %.
- Reserva ovárica en mujeres de más de 35 años: FSH en el día 3. Menos de 10 mUI/ml es normal; más de 15 mUI/ml implica mal pronóstico.
- No forman parte del estudio básico:
- Curvas de temperatura basal y pruebas urinarias de LH.
- Progesterona en fase lútea media.
- Biopsia endometrial.
- Prueba poscoital.
| Situación de la mujer | Estudio de trompas según la GPC |
|---|---|
| Sin comorbilidad conocida (sin EPI, ectópico previo ni endometriosis) | Histerosalpingografía: confiable, menos invasiva; o histerosalpingosonografía |
| Con comorbilidad sospechada (EPI, ectópico, endometriosis, cirugía pélvica) | Laparoscopia con cromotubación: evalúa trompas y pelvis en el mismo acto |
Antes de cualquier procedimiento invasivo, descarta Chlamydia o da profilaxis antibiótica.
Qué hacer primero
En primer nivel:
- Revisa la frecuencia coital. Recomienda relaciones cada 2 a 3 días, no programadas a la ovulación, porque generan estrés.
- Pregunta por lubricantes y duchas vaginales.
- Busca sobrepeso, tabaquismo e infecciones.
Peso:
- Con IMC menor de 19 y amenorrea, subir de peso ayuda.
- Con IMC mayor de 29, la concepción tarda más. Perder cerca del 10 % del peso mejora la ovulación, y los programas supervisados de dieta y ejercicio logran más embarazos.
- El tabaquismo, incluso pasivo, reduce la fertilidad.
Tratamiento según la GPC
Baja complejidad: inducción de ovulación, seguimiento folicular, coito programado o inseminación intrauterina.
- Clomifeno:
- 50 a 250 mg del día 3 al 5 del ciclo, durante 5 días.
- Restablece la ovulación hasta en el 70 %.
- Máximo 6 ciclos.
- Embarazo múltiple de 7 a 10 %.
- Gonadotropinas: cuando no hay respuesta al clomifeno. Se da hCG 5000 UI con folículos de 16 a 20 mm. Implican más hiperestimulación (30 %) y embarazo múltiple (20 %).
Cuándo referir
A segundo nivel:
- Pareja sin embarazo tras un año.
- Alteraciones menstruales con IMC menor de 20 o mayor de 30.
Envío temprano al especialista:
- Mujer menor de 35 años con más de 12 meses sin embarazo.
- Mujer de 35 años o más con más de 6 meses.
Las técnicas de alta complejidad (FIV, ICSI) son de tercer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer de 36 años con laparotomía previa y 7 meses sin embarazo: estudiar ya.
- Primer estudio: espermatobioscopia del varón.
- Antecedente de EPI o peritonitis: laparoscopia con cromotubación. Sin comorbilidad: histerosalpingografía.
- Clomifeno: máximo 6 ciclos.