Definición y a quién afecta
El prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) es el descenso de la vejiga a través de la pared anterior de la vagina. Suele acompañarse de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Afecta sobre todo a mujeres con:
- Varios partos vaginales y productos grandes.
- Menopausia.
- Estreñimiento crónico.
- Obesidad o esfuerzos repetidos.
Cómo se diagnostica
- Síntoma principal: sensación de cuerpo extraño o bulto en la vagina, que empeora al final del día o al cargar.
- Exploración bimanual en posición ginecológica con maniobra de Valsalva. Si no se ve el prolapso, repítela de pie.
- Cuantifica con el sistema POP-Q:
- Aa: pared anterior a 3 cm del himen.
- Ba: parte más baja de la pared anterior.
- C: cérvix o cúpula.
- TVL: longitud vaginal total.
- IUE: pérdida de orina al toser, estornudar o levantarse, y salida de orina con Valsalva. El diario miccional distingue esfuerzo de urgencia. La prueba de Q-tip identifica la hipermovilidad uretral.
- Toda paciente con incontinencia necesita examen general de orina, urocultivo y volumen residual posmiccional.
| Estadio (ICS) | Punto de mayor prolapso respecto al himen |
|---|---|
| 0 | Sin prolapso, puntos en -3 cm |
| I | A 1 cm por arriba del himen (-1 cm) |
| II | Entre 1 cm por arriba y 1 cm por debajo (-1 a +1 cm) |
| III | Más de 1 cm por debajo, sin rebasar TVL - 2 cm |
| IV | Protruye al menos TVL - 2 cm (eversión) |
Qué hacer primero
Tratamiento conservador en primer nivel:
- Ejercicios de Kegel.
- Bajar de peso y dejar de fumar.
- Evitar el estreñimiento y los esfuerzos físicos.
Está indicado en prolapso leve, cuando la paciente no tiene la paridad satisfecha, tiene alto riesgo quirúrgico o no quiere operarse. El pesario es una alternativa no quirúrgica en cualquier estadio.
Tratamiento según la GPC
Cistocele:
- Colporrafia anterior por vía vaginal, con plicatura de la fascia vesicovaginal.
- Malla solo si hay factores de riesgo de recidiva.
- Agregar Kegel a la cirugía da mejor resultado que la cirugía sola.
Incontinencia de esfuerzo:
- Kegel como tratamiento no invasivo.
- La cirugía de elección para la IUE moderada con cistocele leve es la malla suburetral libre de tensión transobturadora.
- No uses colporrafia anterior, uretropexia con aguja ni reparación paravaginal como cirugía antiincontinencia.
Incapacidad:
- 21 días tras colporrafia u operación de Burch.
- 7 días tras malla transobturadora.
Cuándo referir
- A segundo nivel:
- Cistocele estadio II a IV.
- Estadio I que no respondió al tratamiento conservador.
- Incontinencia con urocultivo negativo. Si es positivo, trata primero la infección.
- A tercer nivel: casos recidivantes o con alto riesgo quirúrgico.
- Contrarreferencia: candidatas a manejo conservador y operadas con buena evolución.
- Las asintomáticas o con síntomas leves se vigilan cada 3 a 6 meses en primer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Punto Ba en +2 cm con TVL de 9 cm: estadio III.
- Cirugía del cistocele sin riesgo de recidiva: colporrafia anterior; la malla se reserva para el riesgo de recidiva.
- Manejo no quirúrgico: pesario en cualquier estadio más Kegel.
- La colporrafia anterior no corrige la incontinencia de esfuerzo; para eso, malla suburetral.
- Urocultivo antes de referir por incontinencia.