Definición y a quién afecta
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es el sangrado uterino anormal en cantidad, duración o frecuencia sin una causa estructural ni histológica. Antes de diagnosticarla hay que descartar:
- Pólipos y miomas.
- Trastornos de la coagulación.
- Endometritis, endometriosis y atrofia.
- Hiperplasia y cáncer endometrial.
En los extremos de la vida reproductiva predominan los ciclos anovulatorios. La guía del IMSS (2010) recomienda medir el impacto en la calidad de vida, más útil que estimar el volumen de sangre.
Cómo se diagnostica
Historia clínica:
- Patrón menstrual habitual: duración, intervalo y cantidad.
- Fármacos (anticoagulantes, hormonales) o DIU.
- Datos de coagulopatía o de tiroides.
- Exploración con signos vitales, piel y mucosas, petequias, mamas, abdomen, hígado y tiroides.
- Si ya inició vida sexual, tacto bimanual y especuloscopia.
- En mujeres de 19 a 39 años con obesidad, irregularidad menstrual e hiperandrogenismo, busca ovarios poliquísticos. Si la virilización progresa rápido, busca un tumor suprarrenal o de Sertoli.
Estudios:
- A toda paciente: biometría hemática y prueba inmunológica de embarazo.
- Coagulación: solo con sangrado abundante desde la menarca o historia sugestiva.
- Función tiroidea: solo si hay datos clínicos.
- Ultrasonido: primera elección para buscar anomalías estructurales. Indicado si el útero es palpable, hay una masa, sangrado intermenstrual o poscoital, dolor pélvico o falta de respuesta al tratamiento.
- Histeroscopia: si el ultrasonido no es concluyente.
Biopsia endometrial, indicada si hay:
- Endometrio ≥ 12 mm por ultrasonido.
- Sangrado persistente en mayores de 40 años o con peso de 90 kg o más.
- Menores de 35 años sin respuesta al tratamiento.
No suele hacer falta biopsia si el endometrio mide menos de 5 mm. El legrado es la última opción para obtener la muestra.
Qué hacer primero
Con útero y endometrio normales, inicia tratamiento médico para evitar episodios agudos, prevenir la anemia y mejorar la calidad de vida.
Tratamiento según la GPC
| Orden | Alternativa | Datos de la GPC |
|---|---|---|
| 1 | DIU con levonorgestrel | Reduce el sangrado en más de 95 %, beneficio máximo a los 6 meses; ideal si desea anticoncepción |
| 2 | Ácido tranexámico o AINE | AINE si hay dismenorrea; AOC si no se pueden usar; retirar si no mejora en 3 ciclos |
| 3 | Noretisterona 15 mg diarios del día 5 al 26, o medroxiprogesterona | Control del sangrado a corto plazo |
| Otros | Análogos de GnRH (goserelina) por 3 a 6 meses | Reducen el sangrado más de 89 %; antes de cirugía o si otras opciones están contraindicadas |
No uses danazol ni etamsilato de rutina.
Cirugía:
- Ablación endometrial si el sangrado afecta mucho la calidad de vida y la mujer no desea más embarazos.
- Sirve con útero normal o miomas menores de 3 cm, y se prefiere a la histerectomía con útero no mayor de 10 semanas.
- Es buena alternativa en mayores de 40 años, con útero menor de 11 cm o con alto riesgo anestésico.
- Después de la ablación, la mujer debe usar anticoncepción.
Cuándo referir
- Falla del tratamiento médico.
- Hallazgo estructural en el ultrasonido.
- Indicación de biopsia, histeroscopia o cirugía.
- Anemia importante.
Lo que el ENARM pregunta
- Estudios a toda paciente con sangrado: biometría y prueba de embarazo.
- Primera opción médica, sobre todo si quiere anticoncepción: DIU con levonorgestrel.
- Ácido tranexámico o AINE: cambiar si no hay mejoría en 3 ciclos.
- Biopsia con endometrio ≥ 12 mm o mayor de 40 años con sangrado persistente.
- No pidas perfil tiroideo de rutina.