Definición y a quién afecta
Los miomas uterinos (leiomiomas) son tumores benignos del músculo uterino y los más frecuentes del aparato genital femenino.
Clasificación anatómica (Cuadro I):
- Submucosos: bajo la mucosa, con frecuencia intracavitarios.
- Intramurales.
- Subserosos.
- Otros: cervicales, cornuales e intraligamentarios.
Clasificación por tamaño (Cuadro II):
- Pequeños elementos: ≤ 2 cm.
- Medianos: 2 a 6 cm.
- Grandes: más de 6 cm y hasta 20 cm.
- Miomatosis gigante: más de 20 cm.
Síntomas según la GPC del IMSS (2008): hemorragia uterina anormal en el 21.4 %, dolor pélvico en el 33 % y síntomas de compresión según tamaño y sitio. Pueden causar anemia e infertilidad.
Cómo se diagnostica
- El tacto bimanual es muy sensible cuando el mioma mide más de 5 cm. La especuloscopia ayuda al diferencial.
- Confirma con ultrasonido abdominal o transvaginal: sensibilidad de hasta 85 % para miomas de 3 cm o más.
- Histeroscopia si los estudios previos no son concluyentes y los síntomas persisten.
- Resonancia solo en casos justificados.
- No uses histerosalpingografía de rutina.
- En toda paciente mayor de 35 años, sugiere biopsia endometrial para descartar malignidad.
Qué hacer primero
- Confirma con ultrasonido y define si hay síntomas.
- Asintomática con útero menor de 14 cm: vigilancia clínica y ultrasonido cada 6 a 12 meses en primer nivel.
- Sintomática, útero mayor de 14 cm o crecimiento rápido: envío a segundo nivel.
Tratamiento según la GPC
| Opción | Indicación según la GPC |
|---|---|
| AINE | Síntomas leves o en espera de tratamiento definitivo |
| Análogos de GnRH | Reducen el mioma de 35 a 60 %; antes de miomectomía, no más de 6 meses |
| Medroxiprogesterona | Perimenopausia, solo para controlar la hemorragia |
| DIU con progestágeno | Reduce la hemorragia 85 % a los 3 meses; alto riesgo quirúrgico, perimenopausia o deseo de conservar el útero |
| Miomectomía histeroscópica | Primera línea quirúrgica conservadora en miomas intracavitarios sintomáticos |
| Miomectomía laparoscópica o abierta | Deseo de conservar el útero o paridad no satisfecha; laparoscopia para subserosos pequeños |
| Histerectomía | Tratamiento definitivo con síntomas y paridad satisfecha |
Otras opciones:
- Embolización de arterias uterinas en casos seleccionados.
- Ablación endometrial para miomas pequeños con hemorragia.
- Miomectomía vaginal para miomas cervicales pediculados.
- En la perimenopáusica o con factores de riesgo, valora salpingooforectomía al hacer la histerectomía.
Cuándo referir
A segundo nivel, si hay:
- Hemorragia uterina anormal o anemia.
- Dolor pélvico crónico, compresión abdominal o síntomas urinarios (hidronefrosis).
- Torsión de mioma pediculado o prolapso de mioma submucoso.
- Crecimiento del mioma.
- Infertilidad sin otro hallazgo.
El envío debe incluir:
- Resumen clínico.
- Citología cervicovaginal.
- Ultrasonido pélvico.
- Biometría hemática.
- TP y TTP.
- Fracción beta de hCG.
A tercer nivel: miomatosis complicada o que requiere un recurso especial.
Después de la cirugía: revisión a los 21 días. Incapacidad de 14 días tras miomectomía o histerectomía laparoscópica, y de 21 días tras histerectomía abdominal o vaginal.
Lo que el ENARM pregunta
- Sangrado abundante con anemia y deseo de embarazo: confirma con ultrasonido transvaginal.
- Mioma submucoso sintomático con deseo de fertilidad: miomectomía histeroscópica.
- Análogos de GnRH: solo como puente prequirúrgico, máximo 6 meses.
- Paridad satisfecha con síntomas: histerectomía.
- Biopsia endometrial en mayores de 35 años con sangrado.