Definición y a quién afecta
La GPC del IMSS (2008) revisa las tres vaginitis infecciosas más comunes en mujeres en edad reproductiva.
- Vaginosis bacteriana (VB): la causa más común de flujo anormal. Es una infección sin respuesta inflamatoria y con pH de hasta 7.0. No se considera de transmisión sexual y la mitad de los casos no tiene síntomas.
- Candidiasis vulvovaginal (VC): se favorece con diabetes descontrolada, inmunodeficiencia, estrógenos (anticonceptivos o terapia hormonal), antibióticos de amplio espectro y ropa sintética ajustada.
- Tricomoniasis (VT): transmisión sexual casi exclusiva. Hay riesgo alto con 25 años o menos y cambio de pareja o más de una pareja en el último año, o relaciones sin condón.
Cómo se diagnostica
Pregunta por cantidad y olor del flujo, prurito, ardor, dispareunia, disuria, relación con el ciclo e historia sexual. Explora la vulva y haz especuloscopia, con pH, prueba de aminas y frotis en fresco.
| Dato | Vaginosis bacteriana | Candidiasis | Tricomoniasis |
|---|---|---|---|
| Flujo | Blanco o gris, homogéneo, abundante, olor a pescado | Blanco, grumoso, con prurito | Blanco o amarillo, espumoso |
| Signos | Sin inflamación | Eritema y edema de vulva y vagina | Eritema de vulva y cérvix en fresa |
| pH vaginal | > 4.5 | < 4.5 | > 4.5 |
| Frotis en fresco | Células clave | Levaduras y pseudohifas | Protozoario flagelado móvil |
- No diagnostiques VB solo por Gardnerella: se aísla en más de la mitad de las mujeres asintomáticas. Con Gram usa los criterios de Hay/Ison (grado 3).
- El frotis en fresco detecta tricomonas en cerca de 70 % de las mujeres. Léelo pronto, porque el parásito pierde movilidad.
- Si la citología informa tricomonas (sensibilidad de 58 %), confírmalo con cultivo; si no hay cultivo, trata.
Qué hacer primero
- Indica condón y evita ropa sintética, ajustada y jabones perfumados.
- Mejora el control de la diabetes.
- En la tricomoniasis, explica que es una ITS, trata a las parejas de los últimos 6 meses y suspende las relaciones, incluido el sexo oral, hasta terminar el tratamiento.
Tratamiento según la GPC
Vaginosis bacteriana:
- Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 7 días, o 2 g dosis única. Nada de alcohol por el efecto antabuse.
- Alternativa: clindamicina crema 2 % por 7 días o 300 mg VO cada 12 horas por 7 días.
- Trata a la sintomática y también a la asintomática que se someterá a un procedimiento ginecológico (DIU, biopsia, cesárea o legrado).
- No se trata a la pareja.
Candidiasis:
- Miconazol crema 2 % por 7 días o nistatina vaginal 100,000 U por 14 días.
- Por vía oral: fluconazol 150 mg dosis única o itraconazol 200 mg c/12 h por un día.
- Embarazada sintomática: solo tratamiento local por 14 días. La embarazada asintomática no se trata.
- Recurrente: inducción y luego mantenimiento por 6 meses con ketoconazol, itraconazol o fluconazol 100 mg semanal.
- No trates a la pareja asintomática.
Tricomoniasis:
- Infecta la uretra y las glándulas parauretrales en 90 % de los casos, por eso el tratamiento es sistémico.
- Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 7 días, o 2 g dosis única. Alternativa: tinidazol 2 g dosis única.
- En el embarazo no se tamiza de rutina, pero se trata con metronidazol oral si se diagnostica.
Cuándo referir
- Cultivo vaginal ante falta de respuesta, riesgo alto de ITS, síntomas de infección del tracto reproductivo alto o síntomas en las primeras 3 semanas tras insertar un DIU.
- Sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria: manejo de acuerdo con su guía.
Lo que el ENARM pregunta
- Flujo espumoso, cérvix en fresa, pH > 4.5 y flagelados: tricomoniasis. Metronidazol oral y tratar a la pareja.
- Olor a pescado, pH > 4.5 y células clave: vaginosis. Metronidazol, sin tratar a la pareja.
- Flujo grumoso, prurito y pH < 4.5: candidiasis. Azol tópico u oral; en el embarazo, solo local.