Definición y a quién afecta
La GPC del IMSS (2009) agrupa las causas de hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato: placenta previa y acretismo, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI o abruptio), ruptura uterina y atonía uterina.
Factores de riesgo:
- Desprendimiento: edad mayor de 35 años, multiparidad, tabaquismo, cocaína, sobredistensión uterina, enfermedad hipertensiva del embarazo, colagenopatías, ruptura prematura de membranas, desprendimiento previo, traumatismo abdominal y trombofilias.
- Placenta previa y acretismo: edad mayor de 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas (legrados, AMEU, cesáreas, miomectomías) y tabaquismo.
- Ruptura uterina: cicatriz previa, malformaciones, oxitocina iatrogénica, trabajo de parto prolongado y maniobra de Kristeller.
- Atonía: sobredistensión, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, preeclampsia y relajantes uterinos (betamiméticos, sulfato de magnesio, calcioantagonistas).
Cómo se diagnostica
| Entidad | Cuadro clínico según la GPC |
|---|---|
| Placenta previa | Sangrado activo indoloro, variable, al final del segundo trimestre o tras el coito, sin actividad uterina |
| Desprendimiento | Hipertonía o polisistolia, sangrado con dolor abdominal y repercusión fetal variable |
| Ruptura uterina | Dolor suprapúbico súbito, hipotensión, taquicardia, pérdida de la presentación, alteración o muerte fetal |
| Atonía uterina | Sangrado posparto abundante, rojo y constante, con útero flácido que no responde al masaje |
Gabinete:
- Placenta previa: ultrasonido transvaginal; si no hay, abdominal con vejiga llena.
- Acretismo: el Doppler es de elección.
- Abruptio: el ultrasonido tiene sensibilidad de 80 % y especificidad de 92 %. Busca colección retroplacentaria, hematoma marginal o subcoriónico y placenta de más de 5 cm de grosor.
Con un abruptio clínico no esperes el ultrasonido.
Qué hacer primero
- Acceso IV inmediato con dos vías calibre 14 o 16.
- Toma muestra para biometría hemática, grupo y Rh, coagulación y fibrinógeno.
- Inicia reposición agresiva de sangre y factores de coagulación.
- Cristaloides en proporción 3:1 con la pérdida, tibios a 37 °C.
- No uses paquetes globulares como expansores de volumen.
Tratamiento según la GPC
Desprendimiento de placenta:
- Cerca del término o a término con feto vivo: cesárea.
- Con muerte fetal y madre estable: puede permitirse parto vaginal.
- Entre las semanas 20 y 34, desprendimiento parcial sin sangrado activo, madre estable y feto bien: manejo conservador.
- Entre las semanas 28 y 34 sin urgencia: betametasona 12 mg IM c/24 h por 2 dosis o dexametasona 6 mg IM c/12 h por 4 dosis.
Placenta previa total o acretismo entre las semanas 28 y 34:
- Hospitaliza y vigila.
- Ultrasonido cada 2 semanas.
- Mantén la Hb por arriba de 11 g/dl y ten sangre cruzada.
- Obtén consentimiento para una posible histerectomía.
- Interrumpe el embarazo si el sangrado pone en riesgo la vida.
Atonía:
- Oxitocina 20 UI en 500 ml de solución glucosada.
- Ergometrina 0.2 a 0.5 mg IM, si no hay contraindicaciones.
- Carbetocina 100 µg IV.
- Misoprostol 800 a 1000 µg rectal.
- Si fallan los uterotónicos, laparotomía: desarterialización, hipogástricas, B-Lynch o histerectomía.
Transfusión:
- Paquete globular con pérdida de 30 a 40 % del volumen, o con Hb < 6 g/dl.
- Plasma fresco congelado 10 a 15 ml/kg.
- Crioprecipitados si el fibrinógeno es < 100 mg/dl.
Ruptura uterina: reparación quirúrgica o histerectomía.
Cuándo referir
Placenta previa y acretismo se manejan en un centro con equipo multidisciplinario, con sangre e instrumental de histerectomía en quirófano antes de iniciar. Toda hemorragia que rebasa la capacidad de la unidad se estabiliza y se traslada.
Lo que el ENARM pregunta
- Dolor, útero hipertónico y sangrado oscuro en una hipertensa fumadora: desprendimiento.
- Abruptio con feto vivo a término: acceso IV, reposición y cesárea.
- Abruptio con feto muerto y madre estable: parto vaginal.
- Sangrado indoloro: placenta previa, no hagas tacto.
- Factores de riesgo de abruptio: hipertensión, tabaquismo, cocaína y trauma.