Definición y a quién afecta
La cesárea es la extracción del feto por laparotomía e histerotomía. La GPC del IMSS la clasifica así:
- Por antecedente: primera o iterativa (con una o más cesáreas previas).
- Por indicación: urgente o electiva.
- Por técnica: corporal o clásica, segmentocorporal (Beck) o segmentaria arciforme (Kerr).
Las cesáreas múltiples se asocian a placenta previa y acretismo, que ocurre en alrededor de 1 de cada 533 embarazos.
Cómo se diagnostica
Aquí se decide la vía de nacimiento. En la mujer con cesárea previa:
- Candidata a parto después de cesárea: una sola incisión transversa (Kerr), sin ruptura uterina previa ni otras cicatrices, atendida en un hospital.
- Contraindicaciones del parto:
- Cesárea clásica, en "T" o cirugía transfúndica.
- Ruptura uterina previa.
- Dos o más cesáreas.
- Complicación que impida el parto vaginal.
- No poder hacer una cesárea urgente.
- Baja probabilidad de éxito: inducción, obesidad, edad mayor de 40 años y peso fetal mayor de 4000 g.
Qué hacer primero
Requisitos para la prueba de trabajo de parto:
- Embarazo a término con presentación cefálica abocada.
- Dilatación de 4 cm o más con actividad uterina regular.
- Membranas rotas y buen estado materno y fetal.
- Vejiga y recto vacíos.
- Consentimiento informado.
- Monitoreo electrónico fetal continuo.
- Quirófano disponible en 30 minutos como máximo y equipo para cesárea urgente.
Vigila con partograma. El meconio fluido no la contraindica. La analgesia peridural es aceptable. Prefiere esperar el trabajo de parto espontáneo; si usas oxitocina, hazlo con cuidado y con monitoreo. La sospecha de ruptura uterina exige laparotomía inmediata.
Tratamiento según la GPC
| Indicaciones absolutas de cesárea según la GPC |
|---|
| Cesárea iterativa, incisión uterina corporal previa |
| Presentación pélvica, presentación de cara |
| Sufrimiento fetal, restricción del crecimiento intrauterino |
| Desprendimiento de placenta normoinserta, placenta previa o de inserción baja |
| Prolapso del cordón umbilical |
| Hidrocefalia, gemelos unidos |
| Infección materna de transmisión vertical (VIH) |
| Pretérmino con peso fetal menor de 1500 g, condilomas vulvares grandes |
Presentación pélvica:
- No se recomienda la versión externa con cesárea previa.
- El parto pélvico tiene malos resultados por trauma al nacimiento.
Cuidados perioperatorios:
- Profilaxis: cefalosporina de primera generación. Reduce entre 60 y 70 % la endometritis y entre 30 y 65 % la infección de herida. Agregar azitromicina las reduce aún más.
- Prevención de aspiración: antiácido o bloqueador H2; metoclopramida contra la náusea.
- Hipotensión: precarga con cristaloide o efedrina o fenilefrina, y mesa inclinada 15° a la izquierda.
- Anestesia general urgente: preoxigenación, presión cricoidea e inducción de secuencia rápida.
- Posoperatorio: signos vitales cada 30 minutos por 2 horas.
Fase latente prolongada: no ingreses a la paciente a labor antes de la fase activa. Prefiere reposo, hidratación y observación antes que amniotomía u oxitocina.
Cuándo referir
- Una o más cesáreas o cicatrices corporales: segundo nivel.
- Placenta previa con cesárea previa, o sospecha de acretismo por ultrasonido o Doppler: tercer nivel.
- Miomectomía previa por miomas múltiples, voluminosos o que entraban a la cavidad: cesárea, no prueba de parto.
Lo que el ENARM pregunta
- Una cesárea Kerr previa en trabajo de parto: prueba de trabajo de parto con monitoreo continuo.
- Contraindica el parto: cesárea clásica o en T, dos o más cesáreas o ruptura uterina previa.
- Indicaciones absolutas: prolapso de cordón, placenta previa, presentación pélvica y VIH.
- Versión externa contraindicada con cesárea previa.
- Profilaxis con cefalosporina de primera generación.