VIH en el embarazo: tamizaje, tratamiento antirretroviral, vía de nacimiento y recién nacido

Definición y a quién afecta

La GPC del IMSS (actualización 2016) busca evitar la transmisión perinatal del VIH, que ocurre durante el embarazo, el parto y la lactancia.

Factores que aumentan la transmisión:

El VIH-2 se transmite menos que el VIH-1.

En la primera visita, informa y haz prueba rápida lo antes posible. Si es positiva, ELISA y confirmación.
Si la prueba inicial del primer o segundo trimestre es negativa, repítela cada trimestre o al menos en el tercero. Si no se pudo, haz prueba rápida o CV antes del nacimiento, por el periodo de ventana.
Si llega al parto sin resultado: prueba rápida urgente. Si es positiva, zidovudina, cesárea, profilaxis al recién nacido y sin lactancia.

Inicia el tratamiento antirretroviral combinado lo antes posible, sin esperar el estudio de resistencias.

Esquema preferido:

Dos inhibidores nucleósidos: zidovudina con lamivudina, abacavir con lamivudina, o tenofovir con emtricitabina.
Más un inhibidor de proteasa reforzado (atazanavir, lopinavir o darunavir con ritonavir) o efavirenz, este solo después de las 8 semanas o si ya lo tomaba.
Si ya tomaba efavirenz al embarazarse, puede continuarlo, con ultrasonido fetal a las 18 a 20 semanas.

Carga viral:

En la visita inicial.
A las 2 y 4 semanas del inicio o cambio de tratamiento.
Cada mes hasta que sea indetectable, y luego cada 3 meses.
A las 34 a 36 semanas, para decidir la vía de nacimiento y la profilaxis del recién nacido.

Con CV mayor de 1000 copias/ml, cualquier cambio de esquema se basa en pruebas de resistencia.

Situación cerca del nacimiento	Conducta según la GPC
CV indetectable	Valorar la vía de nacimiento; zidovudina intraparto
CV > 1000 copias/ml o desconocida	Cesárea programada y zidovudina IV
Zidovudina IV (Cuadro 3)	2 mg/kg en 1 hora, luego 1 mg/kg/h hasta el nacimiento; en cesárea, iniciar 3 horas antes de la incisión
CV desconocida o > 100,000 cerca del parto	Esquema de 3 o 4 fármacos, que puede incluir raltegravir

Recién nacido expuesto:

Zidovudina durante 6 semanas, iniciada lo antes posible, idealmente entre las 6 y 12 horas de vida.
En el ≥ 35 semanas, la dosis es de 4 mg/kg VO cada 12 horas.
Se puede acortar a 4 semanas en el neonato de término si la madre tuvo supresión viral sostenida y buena adherencia.
Con supresión subóptima cerca del nacimiento, las 6 semanas completas.
Evita la lactancia materna.
Diagnóstico del niño: carga viral; ELISA a los 18 meses para descartar.

CV detectable pese al tratamiento: valora el cambio de esquema o refiere a un comité especializado.
La embarazada con VIH se atiende en un servicio con experiencia en el binomio, con seguimiento y apoyo psicosocial.

Iniciar el tratamiento ya, sin esperar las resistencias.
Carga viral a las 2 y 4 semanas, luego mensual hasta indetectable y a las 34 a 36 semanas.
CV > 1000 a las 36 semanas: cesárea a las 38 semanas con zidovudina IV (2 mg/kg y luego 1 mg/kg/h, 3 horas antes).
Recién nacido: zidovudina oral 6 semanas desde las 6 a 12 horas de vida, sin lactancia.
Prueba negativa al inicio: repetir al menos en el tercer trimestre.

Inicio del tratamiento antirretroviral	Lo antes posible, sin esperar resistencias
Carga viral tras iniciar	A las 2 y 4 semanas, luego mensual hasta indetectable
Carga viral para decidir la vía	Semanas 34 a 36
Cesárea programada	Carga viral > 1000 copias/ml cerca del nacimiento
Zidovudina IV intraparto	2 mg/kg en 1 h, luego 1 mg/kg/h; 3 h antes de la cesárea
Profilaxis del recién nacido	Zidovudina 6 semanas, desde las 6 a 12 h de vida
Profilaxis acortada	4 semanas si la madre tuvo supresión sostenida
Transmisión con CD4 < 200/mm³	Se duplica