Definición y a quién afecta
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) agrupa proliferaciones anormales del trofoblasto: mola hidatiforme completa y parcial, mola invasora, coriocarcinoma y tumor del sitio placentario. Cuando persiste o se vuelve maligna se llama neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Después de una mola, el riesgo de otra mola es 10 veces mayor, con una incidencia de 1 a 2 %. La guía es de la Secretaría de Salud (2009).
Cómo se diagnostica
Sospecha ETG en el primer trimestre ante:
- Hemorragia uterina anormal.
- Útero más grande de lo esperado para la edad gestacional.
- Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
- Quistes tecaluteínicos.
- Hiperémesis.
- Hipertensión antes de la semana 20.
- hCG muy elevada.
Pide hCG también si hay sangrado anormal más de 6 semanas después de cualquier embarazo, o síntomas respiratorios o neurológicos tras un aborto, un parto o una mola.
Ultrasonido:
- Patrón ecogénico mixto difuso, con zonas hiper e hipoecoicas.
- Quistes tecaluteínicos, con ovarios mayores de 3 cm.
- En la mola parcial puede haber feto.
- Si hay imágenes hiperecoicas en el miometrio, pide Doppler para buscar invasión.
El diagnóstico definitivo es histopatológico. Todo tejido de un legrado o aspiración por aborto se envía a patología.
Qué hacer primero
Antes de evacuar, solicita:
- Biometría hemática con plaquetas y tiempos de coagulación.
- Función renal y hepática.
- Grupo y Rh.
- hCG.
- Tele de tórax.
- Ultrasonido obstétrico.
Tratamiento según la GPC
Mola completa: evacuación preferente por aspiración manual endouterina (AMEU). Si la paridad está satisfecha, histerectomía en bloque.
- El legrado es la alternativa, con más riesgo de perforación.
- Aplica oxitocina IV transoperatoria en ambos procedimientos.
- No induzcas el aborto en la ETG.
- Con útero de 16 semanas o más, vigila la embolización pulmonar trofoblástica.
- Repetir el legrado no induce remisión y favorece la perforación.
- Si es Rh negativo, aplica anti-D tras la evacuación.
- La histerectomía reduce el riesgo de malignidad en 97 %, pero igual requiere seguimiento con hCG.
Mola parcial: histerectomía en bloque conservando ovarios si la paridad está satisfecha. Si no, AMEU, legrado o histerotomía cuando el tamaño fetal impide aspirar.
En la mola de alto riesgo (Berkowitz de 4 o más puntos) indica profilaxis con actinomicina D en dosis única.
| Momento | Vigilancia o criterio según la GPC |
|---|---|
| Después de evacuar | hCG semanal hasta negativizar, luego mensual hasta 6 meses |
| Meseta | 4 mediciones (días 1, 7, 14 y 21) con variación de ±10 % |
| Ascenso | Aumento > 10 % en 3 mediciones (días 1, 7 y 14) |
| Persistencia | hCG detectable más de 6 meses después de evacuar |
| Remisión de NTG | hCG < 5 UI/l en 3 determinaciones semanales seguidas |
En cada consulta haz exploración ginecológica (tamaño uterino y metástasis vaginales) y pide tele de tórax.
Cuándo referir
- Meseta, ascenso o persistencia de la hCG, coriocarcinoma en la histología o metástasis (hígado, cerebro, tubo digestivo o pulmonares > 2 cm): NTG y quimioterapia en oncología.
- Con 8 o más puntos de la OMS: poliquimioterapia.
Anticoncepción:
- Anticonceptivos hormonales como primera elección.
- Nuevo embarazo 6 a 12 meses después de la remisión completa.
- Tras quimioterapia, anticoncepción y vigilancia de al menos 12 meses.
- Ultrasonido temprano en cualquier embarazo siguiente.
Lo que el ENARM pregunta
- Útero grande, sin latido, hiperémesis, hipertensión temprana y hCG altísima: mola completa.
- Tratamiento con deseo de fertilidad: AMEU con oxitocina IV, nunca inducción.
- Seguimiento: hCG semanal hasta negativizar, luego mensual por 6 meses, con anticoncepción hormonal.
- Criterios de NTG por meseta o ascenso de la hCG.