Definición y a quién afecta
El embarazo tubario es la implantación del embarazo en la tuba uterina, la localización ectópica más frecuente. Se manifiesta con retraso menstrual, dolor y sangrado transvaginal, sin embarazo intrauterino y con una masa anexial. El sangrado suele ser lento y gradual. La GPC del IMSS (2009) advierte que algunas pacientes siguen hemodinámicamente estables con hemoperitoneos de 1000 a 1500 ml. El antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria es un factor de riesgo clásico.
Cómo se diagnostica
En toda mujer en edad reproductiva con vida sexual, retraso, dolor y sangrado, descarta embarazo tubario con dos estudios:
- Ultrasonido transvaginal, más sensible que el abdominal. Úsalo primero si está disponible.
- β-hCG sérica, más sensible que la de orina.
| Dato | Valor según la GPC |
|---|---|
| Masa anexial por USG transvaginal más β-hCG de 1000 mUI/ml | Sensibilidad 97 %, especificidad 99 %, VPP y VPN 98 % |
| Zona de discriminación de la β-hCG | 1500 a 2000 mUI/ml: debería verse un saco intrauterino |
| β-hCG seriada sola | Sensibilidad 36 %, especificidad 65 % |
| β-hCG sérica negativa | Excluye embrión vivo, pero no descarta embarazo tubario |
Si la duda persiste, está indicada la laparoscopia diagnóstica.
Qué hacer primero
- Valora la estabilidad hemodinámica. La paciente inestable se estabiliza y va a quirófano.
- Con la paciente estable, decide entre tratamiento médico, quirúrgico o expectante.
- Si es Rh negativo no sensibilizada, aplica inmunoglobulina anti-D 250 UI.
Tratamiento según la GPC
Metotrexate, cuando se cumplen todos estos criterios:
- Estabilidad hemodinámica.
- Embarazo tubario no roto, sin sangrado activo intraabdominal.
- β-hCG < 2000 mUI/ml.
- Saco < 3.5 cm.
- Sin latido embrionario.
La monodosis es la de elección por eficacia similar y menor toxicidad:
- 50 mg/m² IM el día 1.
- β-hCG los días 4 y 7: debe bajar al menos 15 %.
- Si baja, mide la β-hCG cada semana hasta niveles no gestacionales.
- Si no baja 15 %, repite la dosis.
Hay también esquema de dos dosis (50 mg/m² los días 0 y 4) y multidosis (1 mg/kg los días 1, 3, 5 y 7 alternando con ácido folínico 0.1 mg/kg).
Contraindicaciones del metotrexate:
- Absolutas: lactancia; disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica; hipersensibilidad; enfermedad ácido péptica.
- Relativas: saco > 3.5 cm y actividad cardiaca embrionaria.
Cirugía, indicada si la paciente:
- No es candidata a metotrexate o este falla.
- Tiene embarazo heterotópico con un intrauterino viable.
- Está inestable.
Prefiere la laparoscopia en la paciente estable. Opta por laparotomía si hay cirugías previas, adherencias o falta de experiencia.
Salpingectomía si hay:
- Daño tubario severo o embarazo recurrente en la misma tuba.
- Sangrado persistente tras salpingostomía.
- Embarazo > 5 cm.
- Embarazo heterotópico o paridad satisfecha.
Manejo expectante, solo si la paciente:
- Está asintomática.
- No tiene sangrado en el fondo de saco.
- Tiene β-hCG < 1000 UI/ml.
Se vigila con β-hCG dos veces por semana y ultrasonido semanal.
Cuándo referir
- Toda sospecha de embarazo tubario va a un servicio con ultrasonido transvaginal, β-hCG sérica y quirófano.
- Paciente inestable: estabiliza y traslada a resolución quirúrgica.
Lo que el ENARM pregunta
- Masa anexial con β-hCG cercana a 1000 y útero vacío: embarazo tubario.
- Criterios para metotrexate: β-hCG < 2000, saco < 3.5 cm, sin latido y paciente estable.
- Dosis: 50 mg/m² IM dosis única; control los días 4 y 7 con descenso ≥ 15 %.
- Inestabilidad o heterotópico: cirugía.
- Anti-D 250 UI si es Rh negativo.