Definición y a quién afecta
La GPC del IMSS (actualización 2017) distingue dos cuadros.
- Amenaza de parto pretérmino (APP): contracciones de 2 en 10 minutos, 4 en 20 u 8 en 60, con dilatación ≤ 3 cm, borramiento ≤ 50 % o acortamiento cervical en el ultrasonido.
- Parto pretérmino establecido: actividad uterina (4 en 20 minutos o más de 8 en 60) con dilatación ≥ 3 cm y borramiento ≥ 80 %, con o sin membranas íntegras.
Riesgo alto:
- Parto pretérmino previo antes de 34 semanas o 3 pérdidas.
- Gestación múltiple.
- Cérvix corto: < 25 mm entre las 20 y 24 semanas, o < 15 mm a las 14 a 15 semanas.
- Polihidramnios, defectos müllerianos o cono cervical previo.
Riesgo bajo: tabaquismo de más de 10 cigarrillos al día, vaginosis bacteriana, sangrado en el segundo trimestre, periodo intergenésico menor de 18 meses, peso materno bajo u obesidad.
Cómo se diagnostica
- Historia clínica, signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y características de las contracciones.
- Especuloscopia con espéculo húmedo sin lubricante: busca sangrado, revisa membranas y toma fibronectina. Después, tacto para valorar la dilatación.
- Confirma con longitud cervical por ultrasonido endovaginal o fibronectina fetal.
- No midas la longitud cervical de rutina en embarazadas sin factores de riesgo. Sí mídela entre las semanas 18 y 22 si hay parto pretérmino previo, malformación mülleriana o conización.
Qué hacer primero
Algoritmo 2 de la APP:
- Longitud cervical < 15 mm o fibronectina positiva: hospitaliza, inicia corticoesteroides y tocólisis, y pide examen general de orina y cultivo vaginal.
- Sin esos hallazgos: manejo en domicilio con uteroinhibidor oral, estudios y control en segundo nivel.
No sirven la hidratación ni el reposo estricto. No des antibióticos de rutina con membranas íntegras, pero trata durante el parto si el cultivo es positivo para estreptococo del grupo B.
Tratamiento según la GPC
| Intervención | Esquema |
|---|---|
| Betametasona | 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis |
| Dexametasona | 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis |
| Sulfato de magnesio (neuroprotección) | 4 g IV en 30 minutos, luego 1 g/h por 12 horas |
| Tocólisis | Solo a corto plazo (48 horas); sin mantenimiento |
Corticoesteroides:
- Da la primera dosis aunque no alcances la segunda: menos de 24 horas de efecto ya reduce la morbilidad.
- Rescate solo si el nacimiento es probable en 7 días y la última dosis fue hace más de 14 días.
- En diabéticas, sube la insulina un 20 % durante 7 días.
Sulfato de magnesio, entre las 24 y 31 semanas, en:
- Parto pretérmino con ruptura prematura de membranas.
- Parto establecido con 4 a 8 cm de dilatación.
- Nacimiento indicado en 2 a 24 horas.
Tocólisis:
- Indicada antes de las 36.6 semanas y con índice de Gruber-Baumgarten bajo.
- Contraindicaciones: muerte fetal, malformación letal, compromiso fetal, preeclampsia severa o eclampsia, desprendimiento de placenta, corioamnionitis, placenta previa sangrante y dilatación ≥ 5 cm.
Prevención:
- Progesterona vaginal en embarazo único o múltiple con cérvix corto, o con parto pretérmino previo.
- Cerclaje si tras la tocólisis hay dilatación de 1 a 3 cm o cérvix ≤ 15 mm. No se hace cerclaje profiláctico en asintomática con cérvix corto.
Cuándo referir
- La tocólisis de 48 horas sirve también para trasladar a la madre a un tercer nivel.
- El control prenatal de la APP que se maneja en casa es en segundo nivel.
- Fomenta el pinzamiento tardío del cordón en el prematuro.
Lo que el ENARM pregunta
- Distinguir APP (≤ 3 cm, ≤ 50 %) de parto pretérmino (≥ 3 cm, ≥ 80 %).
- Longitud cervical < 15 mm: hospitalizar, betametasona y tocólisis 48 horas.
- Dosis de betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
- Parto establecido de 24 a 31 semanas: sulfato de magnesio 4 g y luego 1 g/h.
- La tocólisis de mantenimiento no se recomienda.