Definición y a quién afecta
Las anomalías de la inserción placentaria que revisa la GPC del IMSS (2019) son:
- Inserción baja de placenta: el borde placentario está cerca del orificio cervical interno, sin cubrirlo.
- Placenta previa: el borde inferior rebasa y cubre el orificio cervical interno.
- Acretismo (acreta, increta, percreta): invasión anormal del miometrio. En el ultrasonido se ven lagunas placentarias y pérdida de la zona de interfase.
- Vasa previa: vasos fetales que pasan por debajo de la presentación.
Factores de riesgo del Cuadro 1:
- Tratamientos de infertilidad (OR 1.97).
- Cesárea previa (OR 1.76).
- Edad materna avanzada.
- Tabaquismo (OR 1.42).
Cómo se diagnostica
El cuadro típico de placenta previa es el sangrado rojo brillante e indoloro en el segundo o tercer trimestre, con útero blando.
- El ultrasonido es la herramienta principal. Haz tamizaje con ultrasonido abdominal si hay cesárea previa, placenta previa en otro embarazo u otros factores de riesgo.
- Si el abdominal sugiere placenta previa, confírmala por vía endovaginal.
- La confirmación definitiva de placenta previa o inserción baja se hace a partir de la semana 32, porque la placenta puede "migrar".
- El ultrasonido es la primera opción para diagnosticar acretismo.
- Para la vasa previa usa ultrasonido abdominal y endovaginal con Doppler.
Qué hacer primero
Ante sospecha de placenta previa o vasa previa:
- Hospitaliza.
- Confirma con ultrasonido.
- Haz especuloscopia para ver si el sangrado sale de la cavidad uterina.
- No hagas tacto vaginal.
Tratamiento según la GPC
| Situación | Conducta de la GPC |
|---|---|
| Placenta previa o inserción baja | Corticoesteroides entre las semanas 24 y 34; nacimiento programado a las 36 a 37 semanas si no hay otros riesgos |
| Inserción baja sin sangrado y con buenas condiciones | Se puede considerar parto vaginal |
| Acretismo (acreta, increta, percreta) | Nacimiento programado a las 34 a 36 semanas, con equipo experto |
| Vasa previa con ruptura de membranas o trabajo de parto | Cesárea de urgencia |
Detalles del acretismo:
- Histerectomía total abdominal dejando la placenta in situ, no subtotal.
- Se hace en un centro con banco de sangre y terapia intensiva de adultos y neonatal.
- No se usan uterotónicos profilácticos ni metotrexato como adyuvante del manejo conservador.
- Adelanta el nacimiento si hay sangrado persistente, preeclampsia, trabajo de parto, ruptura de membranas o compromiso fetal.
Placenta previa en cesárea:
- Se prefiere la anestesia regional.
- Si la hemorragia no cede con técnicas conservadoras, se hace histerectomía obstétrica.
Cuándo referir
Toda mujer con hallazgos ecográficos sugestivos de anomalía de inserción placentaria o vasa previa se refiere a segundo o tercer nivel. El acretismo debe atenderse en un centro con equipo multidisciplinario y recursos para hemorragia masiva.
Lo que el ENARM pregunta
- Sangrado rojo, indoloro, con útero blando y cesáreas previas: placenta previa. Nunca tacto vaginal.
- Conducta inicial: hospitalización, especuloscopia y ultrasonido (endovaginal para confirmar).
- Corticoesteroides 24 a 34 semanas; nacimiento a las 36 a 37 si es solo previa.
- Lagunas placentarias en una mujer con cesáreas previas: acretismo. Cesárea-histerectomía total a las 34 a 36 semanas.
- Vasa previa con ruptura de membranas: cesárea urgente.