Definición y a quién afecta
La GPC del IMSS (actualización 2016) cubre dos situaciones. La diabetes pregestacional es la DM tipo 1 o 2 previa al embarazo. La diabetes gestacional (DMG) es la hiperglucemia que se detecta por primera vez durante el embarazo. Una glucosa de ayuno ≥ 126 mg/dl, una glucemia casual ≥ 200 mg/dl o una HbA1c ≥ 6.5 % en la primera visita no son DMG: corresponden a DM2 no diagnosticada.
Consejo preconcepcional en la mujer con diabetes:
- Busca una HbA1c lo más cercana a lo normal (< 6.5 %) sin hipoglucemias.
- Ácido fólico 5 mg al día desde tres meses antes del embarazo.
- Cambia IECA y ARA II por alfametildopa, nifedipino o hidralazina, con meta de TA < 130/80 mmHg.
- Da aspirina en dosis baja durante el embarazo.
No se recomienda el embarazo con:
- HbA1c > 10 %.
- Cardiopatía isquémica no revascularizada.
- Nefropatía avanzada: depuración < 50 ml/min, creatinina > 1.4 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 h.
- Retinopatía proliferativa activa.
- Hipertensión que no responde a fármacos.
- Gastroenteropatía diabética grave.
Cómo se diagnostica
En la primera visita, antes de la semana 13, pide glucosa de ayuno a todas. Entre las semanas 24 y 28, tamiza a las de bajo riesgo con ayuno normal y a las de riesgo moderado o alto. Si hay glucosuria, investiga DMG.
| Estrategia | Criterio de DMG |
|---|---|
| Un paso: CTGO 75 g | Basta 1 valor: ayuno ≥ 92, 1 h ≥ 180, 2 h ≥ 153 mg/dl |
| Dos pasos: carga de 50 g y luego CTGO 100 g | Tamiz ≥ 140 mg/dl a la hora; luego CTGO de 3 horas |
| Ayuno en la primera visita | 92 a < 126 mg/dl: confirmar con CTGO 75 g o HbA1c |
Qué hacer primero
Ofrece a toda paciente terapia médica nutricional, de preferencia con nutriólogo:
- Calcula las kilocalorías por IMC, nunca menos de 1500 kcal/día.
- Tres comidas y 2 a 3 colaciones.
- Ejercicio aeróbico de al menos 30 minutos.
- Automonitoreo capilar.
Tratamiento según la GPC
Metas:
- Ayuno < 95 mg/dl y 2 h posprandial < 120 mg/dl.
- Si el crecimiento fetal es ≥ percentil 90, las metas se vuelven más estrictas: ayuno ≤ 80 y 2 h < 110 mg/dl.
Si en 2 semanas de dieta y ejercicio no alcanzas las metas, inicia insulina NPH más rápida:
- Dosis inicial de 0.2 UI/kg/día con el peso actual.
- Reparte 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
- La dosis matutina se divide en 2/3 de NPH y 1/3 de rápida.
- Aplícala 30 minutos antes del desayuno y de la cena.
- Ajusta de 2 a 4 UI según el automonitoreo.
Hospitaliza al iniciar insulina para ajustar la dosis y educar a la paciente.
Otras indicaciones:
- La metformina se mantiene en la pregestacional bien controlada. En la DMG después de la semana 20 es opción si la paciente rechaza la insulina, con consentimiento escrito.
- Doppler solo si hay hipertensión, retinopatía, nefropatía o sospecha de RCIU.
Cuándo referir
- Nacimiento: con buen control, parto programado después de la semana 38 por inductoconducción. Con sospecha de macrosomía, cesárea electiva.
- Mal control o daño vascular: interrupción planificada; si no hay madurez fetal, corticoesteroides aumentando la insulina.
- Trabajo de parto: glucosa entre 72 y 140 mg/dl. En cesárea programada, entre 70 y 120 mg/dl.
- Posparto: reclasifica con CTGO 75 g a las 6 a 12 semanas.
Lo que el ENARM pregunta
- Un solo valor alterado en la curva de 75 g es diabetes gestacional.
- Manejo inicial: dieta, ejercicio y automonitoreo. Insulina si no llega a metas en 2 semanas.
- Dosis de inicio de insulina: 0.2 UI/kg/día, con hospitalización.
- Ácido fólico 5 mg desde 3 meses antes en la mujer diabética.
- Contraindicaciones del embarazo, sobre todo depuración < 50 ml/min y HbA1c > 10 %.