Definición y a quién afecta
La GPC del IMSS (actualización 2017) clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo así:
- Hipertensión preexistente (crónica): presente antes del embarazo o antes de la semana 20.
- Preeclampsia sobreagregada: hipertensión crónica que desarrolla hipertensión resistente (3 antihipertensivos), proteinuria nueva o creciente, o alguna condición adversa o severa.
- Hipertensión gestacional: aparece por primera vez después de la semana 20, con TA ≥ 140/90 mmHg.
- Preeclampsia: TA ≥ 140/90 en 2 tomas separadas al menos 4 horas, después de la semana 20, en una mujer antes normotensa. Se suma proteinuria nueva (≥ 300 mg en 24 h, relación proteína/creatinina ≥ 0.28 o tira 1+ si no hay otro método) o, sin proteinuria, una o más condiciones adversas.
- Preeclampsia con datos de severidad: preeclampsia con una o más complicaciones severas.
Cómo se diagnostica
- Clasifica a toda embarazada hipertensa y busca datos de severidad.
- En hipertensas o con riesgo alto, mide proteinuria en cada consulta. Una tira 1+ se confirma con orina de 24 horas, porque equivale a 0.3 g o más.
- En hipertensión crónica evalúa daño a órgano blanco con función renal, electrocardiograma y fondo de ojo.
- Si hay recursos, mide el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas entre las semanas 11 y 13.6.
| Sistema | Condición adversa (aumenta el riesgo) | Complicación severa (indica el nacimiento) |
|---|---|---|
| Presión | ≥ 160/110 en 2 tomas con 4 h de diferencia | Hipertensión descontrolada 12 h pese a 3 fármacos |
| Neurológico | Cefalea, síntomas visuales | Eclampsia, Glasgow < 13, ceguera, PRES, EVC |
| Respiratorio | Dolor torácico, disnea, SatO2 < 97 % | SatO2 < 90 %, edema pulmonar, intubación |
| Hematológico | Plaquetas < 100,000/µl | Plaquetas < 50,000/µl, transfusión |
| Renal | Creatinina o ácido úrico elevados | Creatinina > 1.1 mg/dl o el doble de la basal, diálisis |
| Hepático | Dolor en hipocondrio derecho, AST/ALT/DHL altas | INR > 2 sin CID, hematoma o ruptura hepática |
| Fetoplacentario | RCIU, oligohidramnios, FCF no tranquilizadora | Desprendimiento con compromiso, onda A reversa del ductus, óbito |
Qué hacer primero
- Confirma la TA en dos tomas y cuantifica la proteinuria.
- Revisa cada órgano del Cuadro 2.
- Si hay una sola complicación severa, estabiliza a la madre y resuelve el embarazo.
Tratamiento según la GPC
- Profilaxis: aspirina 80 a 150 mg por la noche, iniciada antes de la semana 16, en alto riesgo o con tamizaje positivo. La hipertensión crónica cuenta como alto riesgo.
- Calcio: al menos 1 g al día si la ingesta es baja (≤ 600 mg/día).
- Hipertensión crónica: metildopa es la primera línea y los calcioantagonistas, la segunda. Suspende los IECA y los ARA II por toxicidad fetal.
- Hipertensión gestacional: la guía recomienda calcioantagonistas.
- Recuerda que la metildopa puede alterar las pruebas hepáticas y confundir el diagnóstico de complicación hepática.
- Meta de TA: menos de 130/80 mmHg.
- Pruebas de bienestar fetal: desde las 32 a 34 semanas, antes si el riesgo es muy alto.
- Hipertensión controlada: inducción del trabajo de parto después de las 38 semanas, según las condiciones obstétricas.
Cuándo referir
- Preeclampsia, o cualquier condición adversa o severa: segundo o tercer nivel.
- Hipertensión crónica con daño a órgano blanco: atención especializada.
Lo que el ENARM pregunta
- Hipertensa crónica con losartán que se embaraza: cambiar a metildopa.
- Aspirina en dosis baja, por la noche, antes de la semana 16.
- Distinguir una condición adversa (plaquetas < 100,000) de una complicación severa (plaquetas < 50,000, creatinina > 1.1).
- Una complicación severa indica el nacimiento tras estabilizar a la madre.
- Hipertensión antes de la semana 20 es crónica; después, gestacional o preeclampsia.