Definición y a quién afecta
La hemorragia postparto (HPP) es el sangrado excesivo en el puerperio inmediato. Es una de las principales causas de muerte materna. La GPC de la Secretaría de Salud (2021) obliga a cuantificar el sangrado de forma objetiva, pesando gasas, compresas, pañales y textiles, en lugar de estimarlo a ojo.
Factores de riesgo que lista la guía:
- Antes del parto: anemia, embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía, miomatosis, alteraciones de la implantación placentaria, hemofilia o anticoagulantes, multiparidad, HPP previa e incisiones uterinas previas.
- Durante el parto: oxitocina prolongada, corioamnionitis, anestesia general, parto instrumentado o precipitado, placenta incompleta, óbito, desprendimiento de placenta, sepsis y embolia de líquido amniótico.
Cómo se diagnostica
Identifica la causa con las 4 T:
- Tono: atonía uterina, la más frecuente. El útero está blando y por arriba del ombligo.
- Trauma: laceraciones, hematomas o ruptura uterina.
- Tejido: retención de restos placentarios. Revisa siempre la integridad de la placenta.
- Trombina: coagulopatía.
Para el pronóstico en HPP mayor de 1500 ml se usan en conjunto el índice de choque, el déficit de base y el lactato.
Qué hacer primero
- Prevención en todas: manejo activo del tercer periodo (uterotónico, tracción controlada del cordón y masaje uterino), con oxitocina como primera elección.
- Trata la anemia del embarazo (Hb ≤ 11 g/dl). La lactancia no previene la HPP.
- Si hay HPP: activa el equipo de respuesta inmediata obstétrica (ERIO), coloca dos catéteres calibre 14, pide laboratorios con fibrinógeno y pruebas cruzadas, da oxígeno, coloca sonda urinaria e inicia cristaloides.
Tratamiento según la GPC
| Fármaco | Dosis profiláctica | Dosis terapéutica |
|---|---|---|
| Oxitocina | 10 UI IM o IV al nacer el hombro anterior | 5 UI IV lenta, luego 40 UI en 500 ml a 125 ml/h; máximo 100 UI |
| Ergonovina | 0.2 mg IM | 0.5 mg IM o IV, revalora a los 15 min; máximo 1 mg. Contraindicada en trastornos hipertensivos |
| Carbetocina | 100 µg IV lenta (recomendada en cesárea) | 100 µg IV lenta |
| Misoprostol | 600 µg | 800 µg oral, sublingual o rectal |
| Ácido tranexámico | No aplica | 1 g IV dentro de las primeras 3 horas |
Secuencia en HPP persistente:
- Si ya recibió oxitocina profiláctica, agrega ergonovina.
- Si no hay ergonovina o está contraindicada (por ejemplo, en hipertensión), agrega misoprostol sublingual o rectal.
- Usa carbetocina si se dispone de ella.
- Hemostasia mecánica inmediata: compresión bimanual, pinzamiento vaginal de arterias uterinas o compresión aórtica externa. Usa balón hidrostático intrauterino en atonía, que puede quedarse 24 horas.
- Cirugía escalonada: suturas hemostáticas (B-Lynch), desarterialización selectiva (técnica Posadas), ligadura de hipogástricas y, como último recurso, histerectomía. La embolización es una opción si se quiere preservar la fertilidad.
Transfusión:
- Concentrado eritrocitario con Hb ≤ 7 g/dl, u 8 g/dl si la hemorragia persiste.
- Concentrado de fibrinógeno si el fibrinógeno es < 200 mg/dl.
- Plaquetas si están por debajo de 50,000.
- Retención de restos: revisión manual de cavidad con analgesia o sedación.
Cuándo referir
- Si no hay capacidad quirúrgica, coloca el traje antichoque no neumático y traslada de inmediato.
- Tras controlar el sangrado, considera terapia intensiva, en especial con empaquetamiento abdominopélvico.
Lo que el ENARM pregunta
- Útero blando con placenta completa y canal íntegro: atonía.
- Uterotónico de primera elección para prevenir y tratar: oxitocina.
- Paciente hipertensa con sangrado persistente: misoprostol 800 µg, no ergonovina.
- Ácido tranexámico 1 g IV en las primeras 3 horas.
- Histerectomía solo cuando fallan las medidas farmacológicas y quirúrgicas conservadoras.