Definición y a quién afecta
La bacteriuria asintomática (BA) es el hallazgo de bacterias en el urocultivo de una embarazada sin síntomas urinarios: no hay disuria, polaquiuria ni tenesmo vesical. La infección de vías urinarias (ITU) se divide en baja (cistitis aguda) y alta (pielonefritis). La GPC de la Secretaría de Salud (2021) cubre a toda mujer embarazada en control prenatal, porque el embarazo favorece que una BA no tratada progrese a pielonefritis.
Factores de riesgo para ITU por bacterias productoras de BLEE según la guía:
- ITU previa.
- Uso previo de cefalosporinas o de antibióticos combinados.
- Catéter urinario.
Cómo se diagnostica
- Tamizaje universal: se recomienda (fuerte) buscar BA con urocultivo en toda embarazada, desde la primera consulta prenatal.
- Criterio de urocultivo positivo: 100,000 UFC/ml de un solo microorganismo.
- En la embarazada con síntomas también se confirma la ITU con urocultivo, pero no se espera el resultado para tratar si hay cuadro de cistitis.
- Si hay datos de pielonefritis (fiebre, dolor lumbar, puñopercusión positiva) o datos de alarma, se envía a urgencias.
Qué hacer primero
- En la primera visita, pide urocultivo aunque la paciente esté asintomática.
- Si hay síntomas de ITU baja, inicia tratamiento empírico mientras llega el urocultivo, tomando en cuenta la resistencia local.
- Si el urocultivo está disponible, ajusta al antibiograma, al potencial teratogénico y a las alergias.
Tratamiento según la GPC
Toda BA en el embarazo se trata (recomendación fuerte). La cistitis se trata idealmente según urocultivo con antibiograma.
| Indicación | Preferente | Alternativa |
|---|---|---|
| Bacteriuria asintomática | Fosfomicina trometamol 3 g VO dosis única | Nitrofurantoína 100 mg c/12 h por 5 días; amoxicilina 250 a 500 mg c/8 h por 3 a 7 días; TMP/SMX 160/800 mg c/12 h por 3 días |
| Cistitis aguda | Fosfomicina trometamol 3 g dosis única | Nitrofurantoína 100 mg c/12 h por 5 días; cefalosporina de 2.ª generación según antibiograma; TMP/SMX 160/800 mg c/12 h por 3 días |
| Pielonefritis (hospitalizada) | Ertapenem 1 g c/24 h por 10 a 14 días | Ceftriaxona 2 g c/24 h por 10 a 14 días |
Puntos de seguridad que marca la guía:
- Fosfomicina: categoría B, segura en cualquier trimestre.
- Nitrofurantoína: categoría B; evítala en el primer trimestre si hay otra opción y cerca del término por riesgo de anemia hemolítica e ictericia neonatal.
- TMP/SMX: categoría C; evítalo en el primer trimestre (antagonista de folatos) y al término (riesgo teórico de kernícterus).
- No se recomienda usar empíricamente ampicilina, amoxicilina o cefalexina por la alta resistencia de los uropatógenos en México.
- Después de tratar una BA se pide urocultivo de control para confirmar la erradicación.
Profilaxis: se sugiere en alto riesgo, es decir ITU recurrente (tres infecciones demostradas por urocultivo en menos de un año), portadoras de catéter doble J o sonda permanente. El fármaco sugerido es la nitrofurantoína.
Cuándo referir
- Persistencia de la BA en el urocultivo de control: segundo nivel.
- Cistitis que no mejora con tratamiento empírico y ya se hizo urocultivo: segundo nivel.
- ITU recurrente, malformaciones urológicas, litiasis o procedimientos invasivos: perinatología o uroginecología.
- Pielonefritis: manejo intrahospitalario.
Lo que el ENARM pregunta
- Embarazada sin síntomas con 100,000 UFC/ml de un germen: es BA y sí se trata.
- Tratamiento preferente de BA y cistitis: fosfomicina 3 g dosis única.
- Lo que sigue tras tratar: urocultivo de control.
- Pielonefritis en el embarazo: hospitalizar e iniciar ertapenem o ceftriaxona.
- Antibiótico a evitar en el primer trimestre y al término: TMP/SMX.