Definición y a quién afecta
La nutrición parenteral (NP) disminuye mortalidad, morbilidad y estancia cuando la vía enteral no se puede usar o es insuficiente. Se indica, total o complementaria, en pacientes malnutridos o en riesgo con ingesta oral o enteral inadecuada y tracto digestivo no funcional, inaccesible o perforado. Por ejemplo, en una estenosis pilórica por la que no pasa una sonda. Según la guía del IMSS (actualización 2018), debe vigilarla personal capacitado.
Requerimientos del adulto hospitalizado (Tabla 1):
- 25 a 30 kcal/kg/día.
- Proteínas de 1.2 a 2 g/kg/día en el catabólico.
- Agua de 25 a 35 ml/kg/día.
- Sodio y potasio de 1 a 2 mEq/kg.
Cómo se diagnostica
Riesgo de síndrome de realimentación: desnutrición grave, IMC bajo, días sin comer, pérdida de peso reciente y alcoholismo. Al reiniciar la glucosa caen el potasio, el fósforo y el magnesio, con riesgo de arritmias e insuficiencia cardiaca.
Monitoreo de laboratorio (Tabla 2):
- Glucosa capilar cada 6 horas al inicio, meta de 140 a 180 mg/dl. Cada 4 a 6 horas las primeras 24 horas, y cada 1 a 2 horas en el paciente crítico.
- Panel metabólico, fósforo y magnesio diariamente hasta estabilizarse.
- Pruebas hepáticas semanales y triglicéridos si hay riesgo.
Qué hacer primero
Prevención del síndrome de realimentación:
| Medida según la GPC | Dosis |
|---|---|
| Aporte energético inicial | Máximo 10 kcal/kg/día, con aumento paulatino hasta completar en 4 a 7 días |
| Casos extremos (IMC menor de 14 o sin ingesta más de 15 días) | 5 kcal/kg/día con monitoreo cardiovascular |
| Tiamina | 200 a 300 mg/día antes y durante los primeros 10 días |
| Potasio | 2 a 4 mmol/kg/día |
| Fosfato | 0.3 a 0.6 mmol/kg/día |
| Magnesio | 0.2 mmol/kg/día |
Agrega multivitamínico y minerales diarios. Vigila de cerca el balance hídrico.
Tratamiento según la GPC
Glucosa:
- Hidratos de carbono de 1.3 a 1.8 g/kg/día.
- Con hiperglucemia, insulina rápida de 0.05 a 0.2 U por gramo de dextrosa.
- Si la glucosa central supera 180 mg/dl, la insulina también reduce la toxicidad hepática.
Lípidos:
- Infusión de no más de 0.12 g/kg/h o 1 a 2 g/kg/día.
- Triglicéridos menores de 400 mg/dl.
- Lípidos de soya no más de 1 g/kg/día ni 100 g por semana, para proteger el hígado.
- La heparina activa la lipasa y reduce los triglicéridos.
Hígado: controla la glucosa, suspende hepatotóxicos y alcohol, y trata las infecciones.
Hueso:
- Vitamina D de 200 a 400 U en la mezcla.
- Relación calcio:fósforo de 1:2.
- Aluminio menor de 25 mg/l.
- Aminoácidos no más de 1.5 g/kg/día, porque inducen hipercalciuria.
Estabilidad de la mezcla:
- Agrega el fósforo al inicio (con los aminoácidos) y el calcio al final, para evitar la precipitación. Los lípidos van al final del mezclado.
- Estable 24 horas a temperatura ambiente y 9 días refrigerada a 2 a 8 °C.
- Medicamentos en la bolsa solo si el farmacéutico avala la compatibilidad.
Cuándo referir
La guía no da criterios de referencia. Los pacientes con NP deben estar a cargo de profesionales entrenados en nutrición clínica, con valoración nutricional y antropométrica y monitoreo clínico (Tabla 3). Si la unidad no tiene ese equipo, el paciente debe manejarse donde lo haya.
Lo que el ENARM pregunta
- Desnutrido alcohólico con IMC de 17 y 12 días sin comer: inicia la NP con 10 kcal/kg/día y aumenta en 4 a 7 días.
- Tiamina de 200 a 300 mg/día antes y los primeros 10 días.
- Electrolitos: potasio de 2 a 4, fosfato de 0.3 a 0.6 y magnesio de 0.2 mmol/kg/día.
- Mezcla: fósforo al inicio y calcio al final.