Definición y a quién afecta
La enfermedad hemorroidal es la dilatación de los paquetes hemorroidales de la parte terminal del recto, el conducto anal y el ano. Los cojinetes se desplazan al perderse sus sistemas de fijación. Según la guía de la Secretaría de Salud (2009):
- Internas: en los dos tercios superiores del conducto anal, revestidos de epitelio cilíndrico, por arriba de la línea dentada.
- Externas: por debajo de la línea dentada, cubiertas de piel. Dan dolor, tumoración y prurito.
La clasificación por grados solo se aplica a las internas. El estreñimiento crónico es el terreno típico. Con la fisura anal, son las causas más frecuentes de rectorragia en atención primaria.
Cómo se diagnostica
Clínica:
- Sangrado anal indoloro, rojo brillante, en goteo, en la taza o al limpiarse.
- Prolapso, que es tardío, con secreción de moco y prurito.
- Anemia si el sangrado es crónico. Busca intencionadamente el síndrome anémico.
- Dolor intenso solo si hay trombosis.
| Grado | Síntomas | Signos |
|---|---|---|
| I | Hemorragia | Vasos prominentes, sin prolapso |
| II | Hemorragia | Prolapso con Valsalva y reducción espontánea |
| III | Prurito, hemorragia y prolapso | Prolapso con Valsalva que requiere reducción digital |
| IV | Hemorragia, prolapso y prurito | Prolapso crónico, la reducción digital no funciona |
Exploración:
- Inspección anal: fisuras, fístulas, abscesos y prolapso.
- Tacto rectal para buscar masas.
- Anoscopia, que es ambulatoria.
- La rectosigmoidoscopia y la colonoscopia no son de primera elección en la rectorragia.
- Si dudas de que el sangrado sea hemorroidal, deriva.
Qué hacer primero
Empieza con medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico. La cirugía se indica cuando no hay respuesta a ellos. Se recomienda de inicio si hay patología agregada: fístula, fisura o rectocele.
Tratamiento según la GPC
| Situación | Tratamiento según la GPC |
|---|---|
| Hemorroides internas grados I a III | Cirugía menor: ligadura con banda elástica (la superior a largo plazo), fotocoagulación infrarroja, escleroterapia y otras. Sin anestesia general |
| Grado IV, o falla de la cirugía menor | Hemorroidectomía convencional |
| Técnica de hemorroidectomía | Abierta o cerrada: resultados igualmente buenos a cinco años |
| Mucosectomía circunferencial con grapas | Menos dolor y recuperación más rápida, pero alta recurrencia o enfermedad residual, sobre todo en el grado IV |
Otros puntos:
- La hemorroidectomía es más eficaz que las técnicas de cirugía menor y la hacen cirujanos entrenados.
- Cirugía ambulatoria solo en grados I y II, en pacientes que viven cerca del hospital.
- Embarazo: opera solo de urgencia. El tratamiento definitivo espera a que termine el embarazo.
- Histopatología solo en alto riesgo (leucemia, linfoma, VIH) o con sospecha de malignidad.
Cuándo referir
A tercer nivel:
- Alto riesgo de complicaciones hemorrágicas o infecciosas: VIH, coagulopatías.
- Leucemia o linfoma, cuya actividad puede simular hemorroides.
- Complicaciones postoperatorias: incontinencia fecal o estenosis anal.
Lo que el ENARM pregunta
- Prolapso crónico que ya no se reduce con el dedo: grado IV. Su cirugía no es ambulatoria.
- Tratamiento del grado IV: hemorroidectomía convencional abierta o cerrada.
- Mucosectomía con grapas en grado IV: más recurrencia o enfermedad residual, aunque duela menos.
- Grado II sangrante sin respuesta al manejo médico: ligadura con banda elástica.