Definición y a quién afecta
El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP) incluye al carcinoma epidermoide y a los no epidermoides (adenocarcinoma, entre otros). Distinguirlos tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas. Según la guía del IMSS (actualización 2019):
- Persona de alto riesgo: edad de 55 a 74 años, índice tabáquico de 30 paquetes/año o más, o que dejó de fumar hace menos de 15 años.
- Aconseja a todo fumador dejar el tabaco.
Cómo se diagnostica
Clínica (Cuadro 1):
- Tumor primario: tos, hemoptisis, disnea, dolor torácico, derrame y neumonía postobstructiva.
- Extensión regional: síndrome de vena cava superior, disfonía (nervio laríngeo recurrente), parálisis frénica, Horner y tumor del sulcus superior (Pancoast).
- Paraneoplásicos:
- Hipercalcemia en el epidermoide.
- Trousseau en el adenocarcinoma.
- Osteoartropatía hipertrófica y acropaquia.
Tamizaje: TAC de tórax de baja dosis anual en la persona asintomática de alto riesgo.
Nódulo pulmonar:
| Situación | Conducta según la GPC |
|---|---|
| Nódulo sospechoso mayor de 8 mm en radiografía o TAC | Revisar todo el historial de imágenes y hacer TAC de alta resolución |
| Nódulo sólido o indeterminado mayor de 8 mm, probabilidad baja y que no aumenta más de 15 UH con contraste | TAC seriadas a los 3 a 6, 9 a 12 y 18 a 24 meses, de cortes finos, sin contraste y baja dosis |
| Datos sospechosos (bordes espiculados, retracción pleural, reforzamiento, más de 8 mm) | Confirmar con citología, broncoscopia o biopsia |
Estudios:
- TAC contrastada de tórax y abdomen superior en toda sospecha, aunque la radiografía sea normal.
- PET-CT.
- Espirometría y DLCO.
- Broncoscopia en lesiones centrales visibles.
- EBUS en lesiones mediastinales.
- Biopsia percutánea guiada por imagen en lesiones periféricas en contacto con la pared.
En etapas I y II no se hace TAC ni RM de cráneo de rutina.
Qué hacer primero
- Nódulo incidental: caracterízalo (historial y TAC de alta resolución) antes de decidir seguimiento o biopsia.
- Cáncer confirmado: etapifica con TNM (8.ª edición):
- T1: 3 cm o menos.
- T2: más de 3 y hasta 5 cm.
- T3: más de 5 y hasta 7 cm.
- T4: más de 7 cm o invasión de mediastino, corazón o carina.
Tratamiento según la GPC
| Etapa | Tratamiento |
|---|---|
| I y II | Lobectomía si la tolera. Si no es operable, radioterapia curativa o SBRT (etapa I) |
| II y III resecados | Quimioterapia adyuvante con platino (cisplatino) por 3 a 4 ciclos, de la semana 7 a la 18 |
| III irresecable | Quimiorradioterapia concomitante (60 Gy) |
| Tumor del sulcus superior | QT-RT concomitante de primera elección |
| IV | Gefitinib si hay mutación de EGFR. Pembrolizumab si PD-L1 es mayor de 50 %. Si no, QT con platino, 4 ciclos |
Otros puntos:
- No operes con FEV1 posoperatorio predicho de 30 % o menos.
- Pemetrexed solo en histología no escamosa.
- Sin segunda línea con ECOG 3 a 4.
- Paliación:
- Radioterapia torácica de 30 Gy en 10 fracciones.
- 8 Gy en fracción única para metástasis óseas dolorosas.
- Pleurodesis con talco para el derrame recurrente.
- Todo paciente debe tener acceso a cuidados paliativos.
Cuándo referir
- Hemoptisis: a neumología.
- Toda sospecha de cáncer pulmonar: a segundo nivel (Medicina Interna, Neumología o Cirugía de Tórax), con los estudios de imagen previos.
- Con diagnóstico histopatológico y TNM: a oncología u oncocirugía.
Lo que el ENARM pregunta
- Nódulo incidental de 14 mm en una mujer asintomática: revisar estudios previos y TAC de alta resolución.
- Nódulo sólido de 13 mm, liso, de baja probabilidad, que realza 9 UH: TAC seriadas a los 3 a 6, 9 a 12 y 18 a 24 meses.
- Fumador de 60 años con 35 paquetes/año: TAC de baja dosis anual.
- Etapa I operable: lobectomía.