Definición y a quién afecta
El adulto mayor que se somete a cirugía no cardiaca tiene más riesgo de complicaciones postoperatorias. Esta guía del IMSS (2013) se aplica, por ejemplo, a la paciente de 78 años con EPOC operada de laparotomía.
Factores de riesgo pulmonar propios de este grupo:
- EPOC, deterioro cognoscitivo, EVC previo y delirium.
- Dependencia funcional e inmovilización.
- Trastornos de la deglución, como en el Parkinson.
- Mala dentición, xerostomía y reflujo.
- Bloqueadores neuromusculares de acción larga.
- Dolor, somnolencia y cirugía abdominal alta.
- Edad mayor de 70 años.
Cómo se diagnostica
Hipoxemia postoperatoria:
- Inmediata: las causas más comunes son las atelectasias y la hipoventilación alveolar.
- Tardía: neumonía e insuficiencia respiratoria.
- La hipoventilación se debe a anestésicos inhalados, opioides, sedantes, bloqueo neuromuscular residual, rigidez torácica y distensión abdominal. Da hipercarbia.
Náusea y vómito: los factores de riesgo son sexo femenino, no fumar, antecedente de náusea postoperatoria y opioides.
Íleo postoperatorio: acumulación de gas y líquido con retraso del paso de gases y heces. Causas:
- Cirugía, sobre todo abdominal.
- Dolor y opioides.
- Desequilibrio electrolítico.
- Manipulación intestinal y reposo prolongado.
Diarrea postoperatoria tras antibióticos: sospecha Clostridium difficile, responsable del 15 a 25 % de la diarrea nosocomial por antibióticos.
Qué hacer primero
Hipoxemia por hipoventilación:
| Medida según la GPC | Detalle |
|---|---|
| Oxígeno suplementario | 2 a 3 L/min |
| Posición | Sedestación |
| Espirometría incentiva y ejercicios de inspiración y espiración profunda | Terapia de expansión pulmonar |
| Evitar la somnolencia | Estimular al paciente. Meta de FR de 12 a 16 por minuto |
| Revertir los efectos residuales de los fármacos | Opioides y bloqueadores neuromusculares |
| Último recurso | Ventilación no invasiva o invasiva |
Tratamiento según la GPC
Prevención pulmonar:
- La terapia de expansión pulmonar (espirometría incentiva, respiraciones profundas y CPAP en casos seleccionados) es la estrategia con beneficio probado.
- Sonda nasogástrica solo selectiva: náusea y vómito, intolerancia a la vía oral o distensión por íleo.
- No sirven la nutrición parenteral rutinaria ni el catéter venoso central de rutina.
Náusea y vómito:
- Previene: evita opioides intraoperatorios, hidrata bien y da oxígeno, que reduce el riesgo cerca de 50 %.
- No uses metoclopramida en el adulto mayor: causa discinesias, mareo y agitación.
- No premediques con antieméticos.
- Tratamiento: antagonistas 5-HT3 a dosis bajas, como ondansetrón 2 a 4 mg cada 12 horas.
Íleo postoperatorio:
- Alimentación temprana en cirugía de colon en mayores de 70 años: líquidos claros el día 2 y dieta regular el día 3. Acorta la estancia.
- Goma de mascar: simula la alimentación, aumenta el tono vagal y promueve la función intestinal.
- No uses procinéticos (metoclopramida, eritromicina, domperidona): no tienen beneficio. La metoclopramida causa efectos adversos en 20 % de los ancianos, como delirium y efectos extrapiramidales.
Otras medidas de la guía:
- Tromboprofilaxis en todo mayor de 60 años en cirugía electiva: medias de compresión y enoxaparina 40 mg a las 12 horas del postoperatorio.
- Retira la sonda vesical cuanto antes.
Cuándo referir
La guía no da criterios de referencia. El manejo es intrahospitalario por el equipo quirúrgico con geriatría o medicina interna. Valora terapia intensiva si la hipoxemia no responde y requiere ventilación.
Lo que el ENARM pregunta
- Anciana con EPOC, somnolienta con morfina y SpO₂ baja al día siguiente de una laparotomía: oxígeno a 2 a 3 L/min, sedestación y espirometría incentiva, y revertir el efecto de los fármacos.
- Náusea y vómito: ondansetrón 2 a 4 mg cada 12 horas, no metoclopramida.
- Íleo leve que ya tolera líquidos: goma de mascar y avanzar a dieta regular, sin procinéticos.