Definición y a quién afecta
El derrame pleural (DP) es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural: más de 50 ml, o borramiento de los senos costodiafragmático y cardiofrénico en la radiografía PA. Normalmente hay solo 5 a 15 ml. Según la guía del IMSS (2009):
- La causa más frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva.
- Le siguen la neumonía, la tuberculosis pleural, las neoplasias y la tromboembolia pulmonar.
| Tipo | Causas frecuentes |
|---|---|
| Trasudado | Insuficiencia cardiaca, cirrosis, hipoalbuminemia y diálisis peritoneal |
| Exudado | Tuberculosis, cáncer y derrame paraneumónico |
Cómo se diagnostica
Exploración:
- Disminución de los movimientos respiratorios y expansión asimétrica.
- Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
- Matidez a la percusión.
- Ruidos respiratorios disminuidos.
Imagen:
- Radiografía de tórax PA y lateral primero.
- 200 ml borran los ángulos costofrénicos.
- 50 a 75 ml ya borran el ángulo posterior en la lateral (signo del menisco).
- Los derrames masivos desplazan el mediastino al lado opuesto y la mayoría son neoplásicos.
- Ultrasonido: localiza el sitio de punción o de sonda, identifica loculaciones y distingue líquido de engrosamiento.
- TAC: casos difíciles, sospecha de malignidad o derrames loculados.
Toracocentesis: es el procedimiento diagnóstico más relevante.
- Se hace con anestesia local, aguja 16 o 18 y jeringa de 50 ml, en el quinto espacio intercostal, línea axilar anterior, si el derrame es abundante.
- Urgente ante sospecha de hemotórax o empiema.
- Analiza citología, proteínas, DHL, pH, Gram, cultivos y adenosín desaminasa.
Criterios de Light: es exudado con al menos uno:
- Proteínas pleura/suero mayor de 0.5.
- DHL pleura/suero mayor de 0.6.
- DHL pleural mayor de 2/3 del límite superior de la sérica.
Sensibilidad de 95 a 100 % y especificidad de 75 a 80 %. Otros criterios: colesterol mayor de 43 mg/dl y gradiente de albúmina menor de 1.2 g/dl.
Qué hacer primero
Sigue el algoritmo:
- ¿El cuadro sugiere infección (fiebre, dolor pleurítico)? Haz toracocentesis.
- Líquido purulento: instala sonda de drenaje pleural y da antibióticos.
- Si no es purulento, define con Light:
- Trasudado: trata la causa (insuficiencia cardiaca, cirrosis).
- Exudado: investiga tuberculosis, malignidad y paraneumónico.
El antibiótico temprano en la neumonía disminuye la probabilidad de derrame paraneumónico y de empiema.
Tratamiento según la GPC
- Sonda endopleural: opción estándar para drenar en DP masivo, empiema, quilotórax o derrame recidivante.
- Retira la sonda cuando:
- El volumen sea menor de 100 ml en 24 horas.
- El líquido sea cetrino.
- No haya síntomas infecciosos ni respiratorios.
- Fibrinolíticos en derrame multiloculado: hay pocos estudios y no son concluyentes.
- Empiema que no resuelve con sonda y antibióticos: cirugía, con toracoscopia, toracotomía y decorticación.
- Paraneumónico no complicado: se resuelve con el antibiótico de la neumonía.
- Tuberculoso: antituberculosos, y sonda si hay infección agregada.
- Maligno: buscar el primario, toracocentesis repetidas y pleurodesis química, física o quirúrgica.
Cuándo referir
- Todo paciente con datos de derrame pleural en primer nivel va al hospital de referencia para su protocolo, con neumología o, si no hay, Medicina Interna.
- Si la causa sigue en duda o requiere tratamiento específico: tercer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Neumonía mal tratada que sigue con fiebre, y toracocentesis con pus: sonda pleural de drenaje y antibióticos.
- Retiro de la sonda: menos de 100 ml en 24 horas, líquido cetrino y sin infección.
- Empiema multiloculado con tabiques gruesos que no drena: toracoscopia o toracotomía con decorticación.
- Proteínas pleura/suero de 0.6: exudado.