Definición y a quién afecta
Los gliomas de alto grado son tumores neuroepiteliales que nacen de la glía, sobre todo de astrocitos y oligodendrocitos. Corresponden a los grados III y IV de la OMS (2007):
- Grados I y II: bajo grado.
- Grado III: anaplasia y actividad mitótica.
- Grado IV (glioblastoma): además, proliferación microvascular y/o necrosis.
El cuadro típico del adulto es cefalea progresiva de predominio matutino, náusea, cambios de conducta (apatía, olvidos), crisis convulsivas y déficit focal (hemiparesia) con papiledema.
Cómo se diagnostica
- TAC y/o resonancia magnética antes y después de la cirugía.
- Estudio histopatológico: para el plan terapéutico se necesita por lo menos biopsia, y de preferencia resección máxima con reporte de patología.
Factores de buen pronóstico:
- Edad menor de 45 años.
- Resección tumoral total.
- Ausencia de necrosis.
- Karnofsky alto.
- Metilación de MGMT y deleción 1p-19q, cuando se cuente con el recurso.
Qué hacer primero
La cirugía es la primera línea terapéutica, individualizada. Busca una resección segura y máxima sin comprometer la función neurológica.
| Variedad quirúrgica | Indicaciones según la GPC |
|---|---|
| Biopsia (estereotáctica) | Tumores profundos o en áreas elocuentes, histología previa dudosa, progresión frente a pseudoprogresión, duda diagnóstica |
| Resección parcial | Tumores grandes con invasión a áreas elocuentes, que cruzan la línea media, multilobulares o bilaterales |
| Resección total | Lesión en un solo lóbulo, de preferencia del hemisferio no dominante (frontal, temporal u occipital) y en áreas no elocuentes |
Aun con resección macroscópica total no se garantiza quitar todo el tumor.
Tratamiento según la GPC
Manejo perioperatorio:
- Esteroides.
- Anticonvulsivos, pero evita fenitoína y carbamazepina porque reducen el efecto de los quimioterapéuticos.
- Profilaxis antitrombótica.
- Antibióticos.
Adyuvancia: radioterapia y quimioterapia.
- La radioterapia de primera línea es la conformacional 3D, fraccionada.
- La radiocirugía no es de primera línea: se considera después de la cirugía.
- La quimioterapia la elige el oncólogo médico.
- Karnofsky menor de 70 o secuelas neurológicas graves: se valora tratamiento paliativo.
Complicaciones:
- Quirúrgicas:
- Hematoma del lecho o subdural o epidural.
- Déficit neurológico.
- Fístula de LCR y neuroinfección.
- Edema cerebral, hidrocefalia y crisis convulsivas.
- Radioterapia aguda: alopecia, fatiga y edema.
- Radioterapia tardía:
- Radionecrosis y leucoencefalopatía.
- Catarata y alteraciones endocrinas.
- Trastornos cognitivos.
Pseudoprogresión:
- Si es asintomática, solo vigilancia.
- Si hay síntomas, considera cirugía.
- Para diferenciarla de progresión: PET con metionina.
Recurrencia (rescate): nitrosoureas, esquema PCV, bevacizumab solo o con quimioterapia, irinotecán o esquemas con platino.
Cuándo referir
- Todo paciente con sospecha de glioma va a neurocirugía para resección o biopsia.
- Luego a oncología médica y radiooncología para la adyuvancia.
- Con Karnofsky bajo o progresión sin opciones: cuidados paliativos (radioterapia y quimioterapia paliativas).
Lo que el ENARM pregunta
- Glioma en un solo lóbulo del hemisferio no dominante, área no elocuente: resección total, máxima y segura.
- Anticonvulsivo perioperatorio: evita fenitoína y carbamazepina.
- Glioblastoma operado con Karnofsky 80: radioterapia conformacional 3D con quimioterapia.
- Tumor profundo o en área elocuente: biopsia estereotáctica.