Definición y a quién afecta
Las hernias hiatales se dividen en cuatro tipos:
| Tipo | Característica |
|---|---|
| I, deslizante | La unión gastroesofágica migra al tórax. Es la más común, hasta 95 % |
| II, paraesofágica pura | Saco con el fondo gástrico herniado y la unión gastroesofágica conservada en el abdomen |
| III, mixta | Rasgos de I y II. Es la más común de las paraesofágicas |
| IV, compleja | Migración al tórax de otro órgano abdominal |
Hernia paraesofágica es toda hernia tipo II, III o IV. Según la guía de la Secretaría de Salud (2011):
- Es el 5 a 10 % de las hernias hiatales.
- Predomina en mujeres (68 %) de mayor edad (promedio de 60.5 años).
- Muchas son asintomáticas durante años.
Cómo se diagnostica
Síntomas (frecuencia según la GPC):
- Pirosis 87 %.
- Regurgitación 72 %.
- Dolor torácico posprandial y disfagia 60 %.
- Saciedad temprana hasta 38 %.
- Dolor torácico 15 %.
- Síndrome anémico 11 %.
La ausencia de síntomas de reflujo no la excluye: se requiere alta sospecha.
Estudios recomendados:
- Serie esofagogastroduodenal con bario: alta sensibilidad. Confirma el diagnóstico y la recurrencia.
- Endoscopia: detecta lesiones asociadas (esofagitis, estenosis, deformidad gástrica). Su sensibilidad diagnóstica es pobre (17 %), así que no sustituye al estudio contrastado.
- Manometría esofágica preoperatoria: detecta trastornos de motilidad que definen el tipo de funduplicatura.
Qué hacer primero
Define si hay síntomas:
- Síntomas moderados a graves: la cirugía es indiscutible.
- Asintomática: puede manejarse con observación y seguimiento estrecho. Solo 1.16 % llega a necesitar cirugía de urgencia, aunque esa urgencia tiene mortalidad de 5.4 %.
- Las complicaciones que se buscan evitar son hemorragia, estrangulamiento, vólvulo y perforación.
Tratamiento según la GPC
Abordaje: la cirugía abierta es segura, pero hoy se prefiere la laparoscopia. Da menos sangrado, estancia y complicaciones, a costa de más tiempo quirúrgico. Es factible incluso de urgencia y en reintervenciones.
Técnica de elección:
- Escisión del saco herniario: es esencial para reducir la recurrencia.
- Movilización esofágica adecuada, con alargamiento esofágico si es necesario.
- Plastia crural estable, sin tensión.
- Procedimiento antirreflujo siempre, aun en pacientes sin síntomas de reflujo.
- Sin funduplicatura, hasta 65 % tiene reflujo después.
- Si no hay manometría, haz una funduplicatura parcial.
Malla:
- Disminuye la recidiva de 15 a 2.6 %, pero no se recomienda de rutina.
- Individualízala en defectos mayores de 5 cm o cuando no se logre una plastia sin tensión.
Factores de recurrencia: escisión incompleta del saco, falta de movilización esofágica, pilares en mal estado y plastia con tensión.
Alto riesgo quirúrgico: reducción laparoscópica con gastropexia por dos gastrostomías endoscópicas.
Seguimiento:
- Serie esofagogastroduodenal o esofagograma anual.
- La recurrencia anatómica llega a 42 %, casi siempre asintomática.
- Si es sintomática, primero tratamiento médico y luego valorar la reintervención.
Cuándo referir
Refiere a un centro especializado cuando tu unidad no cuente con todos los recursos para enfrentar los riesgos de esta cirugía.
Lo que el ENARM pregunta
- Fondo gástrico en saco con la unión gastroesofágica en el abdomen: tipo II o paraesofágica pura.
- Saciedad temprana, dolor posprandial y anemia microcítica en mujer mayor: piensa en hernia paraesofágica.
- Antes de operar: serie esofagogastroduodenal con bario, endoscopia y manometría.
- Técnica: escisión del saco, plastia crural y funduplicatura, de preferencia laparoscópica.